Vertiges

Vertige est un terme imprécis que les patients utilisent pour décrire diverses sensations associées au vertige, dont les suivantes

• Lipothymie (une sensation de syncope imminente)
• Étourdissements
• Sentiment de déséquilibre ou d'instabilité
• Sentiment vague d'avancer comme dans de l'eau ou un espace extérieur très vaste
• Une sensation de rotation

Le vertige est une sensation de mouvement de soi ou de l'environnement alors qu'il n'y a aucun mouvement réel. Généralement, le mouvement perçu est rotatoire, une sensation de toupie ou de roue qui tourne, mais certains patients se sentent simplement comme poussés d'un côté. Le vertige n'est pas un diagnostic, c'est la description d'une sensation.

Ces deux sensations peuvent être accompagnées de nausées et de vomissements et/ou de difficultés d'équilibre et à la marche.

Peut-être parce que ces sensations sont difficiles à décrire par des mots, les patients utilisent souvent "vertiges" ou "perte d'équilibre" et d'autres termes interchangeables de façon inconstante. Des patients qui présentent la même affection sous-jacente peuvent décrire leurs symptômes très différemment. Un patient peut même donner différentes descriptions du même événement "vertigineux" au cours d'une consultation donnée selon la manière dont la question est posée. Du fait de cette discordance, bien que les vertiges semblent être une composante clairement identifiée de l'instabilité, de nombreux médecins préfèrent considérer les deux symptômes ensemble.

De quelque manière qu'ils soient décrits, les vertiges et l'instabilité peuvent être traumatisants et même invalidants, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés de nausées et de vomissements. Ces symptômes entraînent des problèmes en cas d'activités exigeantes ou dangereuses, comme conduire, piloter un avion ou manœuvrer des engins de chantier.

Les vertiges représentent environ 5 à 6% des consultations médicales. Ils peuvent survenir à tout âge mais deviennent plus fréquents avec l'âge; ils affectent environ 40% des personnes de plus 40 ans à un moment ou un autre. Les vertiges peuvent être temporaires ou chroniques. Les vertiges chroniques, définis comme durant > 1 mois, sont plus fréquents chez les personnes âgées.

Le système vestibulaire est le principal système neurologique impliqué dans l'équilibre. Ce système comprend

• L'appareil vestibulaire de l'oreille interne
• Le 8e nerf crânien (cochléovestibulaire), qui véhicule les signaux de l'appareil vestibulaire vers les voies centrales du système
• Les noyaux vestibulaires du tronc cérébral et le cervelet

L'atteinte de l'oreille interne ou du 8e nerf crânien est considérée comme périphérique. Celles des noyaux vestibulaires et de leurs voies du tronc cérébral et du cervelet sont considérées centrales.

L'équilibre intègre aussi les afférences visuelles et les afférences proprioceptives des nerfs périphériques (via la moelle épinière). Le cortex cérébral reçoit des informations provenant de centres sous-jacents et les intègre pour donner la perception du mouvement

La perception de la stabilité, du mouvement et de la pesanteur prend son origine dans l'appareil vestibulaire, qui est constitué de

• 3 canaux semi-circulaires
• 2 organes otolithiques, saccule et utricule

Le mouvement rotatoire provoque un flux d'endolymphe dans le canal semi-circulaire orienté dans le plan du mouvement. Selon la direction du flux, le mouvement endolymphatique stimule ou inhibe les décharges neuronales des cellules ciliées bordant le canal. Des cellules ciliées similaires du saccule et de l'utricule sont intriquées dans une matrice de cristaux de carbonate de calcium (otolithes). La déflexion des otolithes par la pesanteur stimule ou inhibe le débit neuronal des cellules ciliées qui leur sont attachées.

Il existe de nombreuses causes structurelles (traumatisme, tumeurs, dégénérescences), vasculaires, infectieuses, toxiques (notamment liées à la drogue) et idiopathiques, mais seul un petit pourcentage des cas est provoqué par un trouble grave.

Les causes les plus fréquentes de perte d'équilibre avec vertiges impliquent certains composants du système vestibulaire périphérique:

• Vertige paroxystique positionnel bénin
• Maladie de Ménière
• Neuronite vestibulaire
• Labyrinthite

D'autres causes sont une affection vestibulaire centrale (le plus souvent migraine), un trouble avec un effet plus global sur la fonction cérébrale, une affection psychiatrique ou un trouble affectant les afférences visuelles ou proprioceptives. Parfois, aucune cause ne peut être retrouvée.

Les causes les plus fréquentes de vertiges sans vertige vrai sont moins évidentes mais elles ne sont pas généralement otologiques et sont souvent les suivantes

Effets des médicaments

Multifactorielles ou idiopathique

Les troubles non neurologiques avec un effet plus global sur la fonction cérébrale se manifestent parfois par une perte d'équilibre et rarement par des vertiges. Ces troubles sont généralement dus à un manque de certains substrats (p. ex., oxygène, glucose) provoqué par une hypotension, une hypoxémie, une anémie ou une hypoglycémie; dans les cas graves, certains de ces troubles peuvent se manifester par une syncope. De plus, certaines modifications hormonales (p. ex., comme dans les maladies de la thyroïde, les menstruations, la grossesse) peuvent causer des pertes d'équilibre. De nombreux médicaments actifs sur le système nerveux central peuvent provoquer des pertes d'équilibre indépendamment de tout effet toxique sur le système vestibulaire.

Parfois, vertiges et pertes d'équilibre peuvent être psychogènes. Les patients qui présentent des vertiges posturaux perceptifs persistants (vertiges post-perceptifs, étourdissements qui durent plus de trois mois sans explication clinique de sa persistance), trouble panique, syndrome d'hyperventilation, anxiété, ou dépression peut consulter pour des vertiges.

Chez les patients âgés, la perte d'équilibre est souvent multifactorielle secondaire aux effets indésirables des médicaments et à la diminution liée à l'âge des capacités visuelles, vestibulaires et proprioceptives. Deux des causes les plus fréquentes sont des troubles spécifiques de l'oreille interne: les vertiges positionnels paroxystiques bénins et la maladie de Ménière.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir les sensations ressenties; une question ouverte est préférable (p. ex., "le mot vertige est utilisé très différemment par différents sujets. Pouvez-vous s'il vous plaît décrire aussi complètement que possible ce que vous ressentez?"). Un interrogatoire bref, spécifique, en demandant p. ex., si la sensation est une lipothymie, un étourdissement, une perte de l'équilibre ou des vertiges, peut amener quelques clarifications, mais des efforts insistants pour catégoriser les sensations d'un patient ne sont pas nécessaires. D'autres éléments sont plus bénéfiques et indiscutables:

• Sévérité de l'épisode initial
• Gravité et caractéristiques d'épisodes ultérieurs
• Symptomatologie continue ou épisodique
• Si épisodique, fréquence et durée
• Facteurs déclenchants et calmants (c'est-à-dire, déclenchés par les mouvements de tête/le changement de position)
• Symptomatologie auditive associée (p. ex., perte auditive, sensation de plénitude de l'oreille, acouphènes)
• Gravité et handicap correspondants

Le malade éprouve-t-il un seul événement aigu, soudain, ou les vertiges sont-ils chroniques et récidivants? Le premier épisode a-t-il été le plus sévère (crise vestibulaire)? Combien durent ces épisodes et qu'est-ce qui semble les provoquer et les aggraver? Il faut interroger spécifiquement le sujet sur l'effet des mouvements de la tête, du lever, de l'anxiété ou des situations de stress, ou des menstruations. Les symptômes associés importants comprennent des céphalées, une perte auditive, des acouphènes, des nausées et des vomissements, des troubles de la vision, une parésie focale et des difficultés à la marche. La gravité de l'impact sur la vie quotidienne du patient doit être évaluée: le patient est-il tombé? Le patient est-il réticent à conduire ou à sortir de chez lui? Le patient a-t-il été contraint à un arrêt de travail?

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de maladies causales possibles, dont celles pouvant évoquer des infections des voies respiratoires supérieures (troubles de l'oreille interne); douleur thoracique et/ou palpitations (maladie cardiaque); dyspnée (maladies pulmonaires); méléna (anémie provoquée par des pertes sanguines gastro-intestinales); et changement de poids ou sensation de chaleur ou d'intolérance au froid (maladie de la thyroïde).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur l'existence d'un traumatisme crânien récent éventuel (habituellement évident par l'anamnèse), d'une migraine, d'un diabète, d'une maladie cardiaque ou pulmonaire, d'un alcoolisme ou autre addiction. En plus de l'identification de tous les médicaments actuellement pris, l'anamnèse médicamenteuse doit évaluer les modifications récentes de traitement médicamenteux et/ou de dose.

Examen clinique

L'examen clinique commence par la revue des signes généraux, dont la fièvre, un pouls rapide ou irrégulier, la pression artérielle debout et couchée, notant toute chute de pression artérielle debout (hypotension orthostatique) et si la station debout déclenche la symptomatologie. Si la station debout déclenche vraiment la symptomatologie, les symptômes posturaux doivent être distingués de ceux déclenchés par les mouvements de tête en remettant le patient allongé jusqu'à dissipation des symptômes puis en lui imprimant une rotation de la tête.

Les examens otologiques et neurologiques sont fondamentaux. En particulier, chez le patient couché, on recherche la présence, la direction et la durée d'un éventuel nystagmus spontané. La direction et la durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés.

Une évaluation sommaire de l'audition au lit du malade est effectuée, le conduit auditif est examiné à la recherche d'un écoulement et d'un corps étranger, et le tympan est inspecté à la recherche de signes d'infection ou de perforation.

La fonction cérébelleuse est testée par l'évaluation de la marche, l'épreuve doigt-nez, et le test de Romberg. Le test de Fukuda (marche sur place les yeux fermés, précédemment connu sous le nom de test d'Unterberger) peut être effectué par des spécialistes pour détecter une lésion vestibulaire unilatérale. Le reste de l'examen neurologique est effectué, notamment la vérification des autres nerfs crâniens.

Les signes suivants doivent alerter:

• Douleur de la tête ou du cou
• Ataxie
• Perte de conscience
• Déficit neurologique focal
• Symptômes graves continus pendant > 1 heure

Interprétation des signes

Classiquement, le diagnostic différentiel a été basé sur la nature exacte du trouble principal (c'est-à-dire, distinction entre instabilité, lipothymies et vertiges). Cependant, l'inconstance des descriptions des patients et la mauvaise spécificité des symptômes rendent ceci peu fiable. Une meilleure approche consiste à donner plus de poids au mode d'apparition et à la durée des symptômes, aux facteurs déclenchants, aux symptômes associés et aux signes de l'examen clinique, en particulier otologiques et neurologiques.

Certaines associations de signes cliniques sont très évocatrices, en particulier celles qui permettent de différencier les syndromes vestibulaires centraux et périphériques.

Périphériques: les symptômes auditifs (p. ex., acouphènes, plénitude d'oreille, perte auditive) indiquent habituellement une atteinte périphérique. Ils sont typiquement en rapport avec des vertiges et pas avec une instabilité globale (à moins qu'ils ne soient causés par un déficit vestibulaire périphérique non compensé). Les symptômes sont habituellement paroxystiques, intenses et épisodiques; une instabilité continue est rarement due à un syndrome vestibulaire périphérique. Une perte de connaissance n'est pas en relation avec des vertiges dus à une pathologie vestibulaire périphérique.

Centrale: des signes otologiques sont rares mais des troubles de la marche/de l'équilibre sont fréquents. Le nystagmus n'est pas inhibé par la fixation visuelle.

Examens complémentaires

Les patients présentant une crise vertigineuse brutale doivent avoir une oxymétrie pulsée et une glycémie capillaire. Les femmes doivent avoir un test de grossesse. La plupart des médecins font également un ECG. D'autres tests sont effectués en fonction des signes cliniques, mais généralement une IRM rehaussée au gadolinium est indiquée en cas de symptômes aigus et de céphalées, d'anomalies neurologiques ou de tout autre signe évocateur d'une étiologie du système nerveux central.

En cas de vertige chronique dus à une pathologie vestibulaire centrale, une IRM rehaussée au gadolinium doit être réalisée pour rechercher un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques ou d'autres lésions du système nerveux central.

Les patients dont les résultats de l'examen de l'audition et de la fonction vestibulaire effectués au lit du malade sont anormaux, relèvent d'une audiométrie et d'une électronystagmographie classiques.

Un ECG, un contrôle Holter d'anomalies du rythme cardiaque, une échocardiographie, et des tests d'effort (de stress) peuvent être effectués pour évaluer la fonction cardiaque.

Les examens complémentaires sont rarement utiles, sauf en cas de vertiges chroniques et d'atteinte bilatérale de l'audition, pour lesquels un sérodiagnostic de la syphilis est indiqué

Le traitement des vertiges et des vertiges est dirigé contre la cause, et comprend l'arrêt, la réduction ou le changement de médicaments en cause.

En cas de syndrome vestibulaire considéré comme secondaire à une maladie de Ménière ou à une neuronite vestibulaire ou à une labyrinthite, les inhibiteurs vestibulaires les plus efficaces sont le diazépam (2 à 5 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures, les doses plus importantes étant administrées sous surveillance en cas de vertiges violents) ou les antihistaminiques/anticholinergiques oraux (p. ex., méclizine 25 à 50 mg 3 fois/jour). Tous ces médicaments pouvant provoquer une somnolence, leur utilisation est donc restreinte chez certains patients. Les nausées peuvent être traitées par la prochlorpérazine 10 mg IM 4 fois/jour ou 25 mg par voie rectale 2 fois/jour. Dans un vertige positionnel paroxystique bénin, les vertiges sont traités par la manœuvre d'Epley (déplacement des otolithes) effectuée par un clinicien expérimenté. La maladie de Ménière est traitée au mieux par un otorhinolaryngologiste formé à la prise en charge de cette affection chronique, mais le traitement initial comprend un régime hyposalé et des diurétiques épargneurs du potassium.

Les patients souffrant de vertiges persistants ou récurrents secondaires à un déficit vestibulaire unilatéral (comme après une neuronite vestibulaire) peuvent généralement tirer bénéfice d'une rééducation vestibulaire par un kinésithérapeute expérimenté. La plupart des patients ont une bonne compensation vestibulaire, bien que certains, en particulier les personnes âgées, aient plus de difficultés. La kinésithérapie peut également apporter des informations sécuritaires importantes pour des personnes âgées ou particulièrement invalides.

Au fur et à mesure que les sujets vieillissent, les organes impliqués dans l'équilibre fonctionnent moins bien. Par exemple, voir dans la pénombre devient plus difficile, les structures de l'oreille interne se détériorent, la proprioception devient moins sensible et les mécanismes qui contrôlent la pression artérielle deviennent moins réactifs (p. ex., aux changements de position, à la situation post-prandiale). Les sujets âgés ont également plus de chances d'avoir une atteinte cardiaque ou cérébrovasculaire pouvant contribuer au trouble de l'équilibre. Ils sont également plus susceptibles de prendre des médicaments pouvant provoquer des vertiges, comme les antihypertenseurs, les médicaments antiangineux, ou contre l'insuffisance cardiaque, l'épilepsie et l'anxiété, ainsi que certains antibiotiques, les antihistaminiques et les médicaments inducteurs du sommeil. Ainsi, les troubles de l'équilibre chez les patients âgés ont habituellement plus d'une cause.

Bien que désagréables à n'importe quel âge, les conséquences d'une perte de l'équilibre et des vertiges sont à prendre au sérieux chez les patients âgés. Les plus fragiles ont un risque significatif de chute avec pour conséquence des fractures; leur peur de se déplacer et de tomber diminue souvent significativement leurs capacités quotidiennes.

Outre le traitement de causes spécifiques, les patients âgés qui présentent des troubles de l'équilibre ou des vertiges peuvent tirer profit de la kinésithérapie et des exercices de renforcement musculaires qui permettent de maintenir une déambulation autonome aussi longtemps que possible.