Extension : 30°

Demander au patient de s'étendre en pronation sur la table d'examen. Immobiliser son bassin en mettant votre bras au-dessus de la Crète iliaque et de la partie inférieure du rachis lombaire. Demander au patient ensuite de plier les genoux lentement à fin de relâcher les muscles postérieurs de la cuisse pour ne pas participer à l'extension de la hanche. Placé maintenant votre autre main sur sa cuisse et élever sa jambe fig 35. S'il n'y arrive pas, il faut rechercher une contracture en flexion. Répétez l'épreuve du côté opposé et comparé l'amplitude des mouvements.

Abduction : 45°- 50°

le patient étant en supination, ces jambes en position anatomique, immobiliser son bassin en plaçant votre avant-bras à travers l'abdomen et votre main sur l'épine iliaque antéro supérieur opposée. Tener une cheville ensuite mettez doucement la jambe en abduction aussi loin que possible fig 36. Vous pouvez sentir le bassin commencer à se déplacer ou moins utile de l'abduction de la hanche. L'abduction des deux hanches peut facilement être comparée, si la jambe reste dans cette position alors que vous répéter la même manœuvre à l'autre jambe.

L'adduction de la hanche peut être appréciée avec précision en mesurant les degrés d'abduction pour chaque jambe et l'espace intermalléolaire lors de l'abduction complète fig 38. L'adduction est plus souvent limitée en clinique que l'adduction.

Adduction : 20°- 30°

le patient restant en supination, continuer à immobiliser son bassin en tenant une cheville, guidé la jambe au-delà de la ligne médiane du corps et du membre inférieur opposé. Vous pouvez constater que le bassin commence à bouger. Mesurer l'amplitude de l'adduction et répéter la manœuvre pour la hanche opposée fig 37. Notez que de lourdes cuisses peuvent offrir une certaine résistance tissulaire à l'amplitude totale de l'adduction.

Rotation médiale : 35°

rotations latérales : 45°

il est important que l'amplitude de la rotation fémorale soit étudiée sur la hanche du patient à la fois en extension et en flexion. Puisque la rotation peut exister dans une position, mais être limité dans l'autre. Il est peut-être plus important que la rotation soit appréciée de la hanche en extension, puisque l'extension est fondamentale pour la déambulation.

Mettez le patient étendu en supination, ses membre inférieur en extension. Vous au pied de la table, tenez ses pieds juste au-dessus des malléoles et mettez ses jambes en rotation latérale et médiale, en utilisant l'extrémité proximale de la rotation comme repère anatomique pour évaluer l'amplitude de la rotation fig 39 et 40.

Gardez le patient en position de supination et élever ses jambes au-dessus de l'extrémité de la table, les genoux fléchis. Immobiliser ses cuisses de façon que le fémur ne soit pas déplacé d'un côté ou de l'autre durant l'épreuve. Agrippé ensuite l'extrémité inférieure du tibia et mettez le membre entier en rotations latérales et médiales, en utilisant le tibia et la fibula comme levier. Dans cette position, le tibia va agir comme un index qui va accentuer toute différence de rotation, même légère. Cet examen doit être répété au niveau du membre inférieur opposé et les examens doivent être comparés.

Parfois, l'amplitude des mouvements de rotation de la hanche en extension peut différer de celle d'une hanche en flexion. Pour étudier la rotation de la hanche en flexion demander au patient de s'asseoir au bord de la table, de manière que ces hanches et ses genoux se mettent à 90° de flexion. Immobiliser le fémur de façon qu'ils ne puissent pas bouger d'un côté ou de l'autre durant l'épreuve. Prenez ensuite l'extrémité inférieure du tibia et mettez la jambe en rotations latérales et médiales, en utilisant le tibia et la fibula comme levier, comme dans l'épreuve précédente fig 41. L’antéversion où la rétroversion du col fémoral peut entraîner une rotation latérale médiale excessive de la hanche. Normalement, le col du fémur forme un angle de 15° en avant de l'axe longitudinal de la diaphyse et du condyle fémoral fig 42 et 43. Toute accentuation de ces angulations antérieures antéversions excessives entraîne une rotation interne plus importante. Les patients ayant les pieds en dedans ont une antéversion excessive. À l'opposé, une diminution de l'angulation antérieure (extroversion) entraîne une rotation latérale plus importante. Les patients ayant les pieds en dehors ont une rétroversion excessive. Habituellement, les jeunes enfants ont une antéversion plus importante que les adultes fig 44 à 48. Durant la période de croissance rapide de la puberté, le jeune patient va présenter un glissement de l'épiphyse de la fête fémorale (glissement inférieur et postérieure de l'épiphyse fémorale supérieure), qui provoque normalement une rétroversion relative, limitant la rotation médiale et accentuant la rotation latérale.

Une ostéoarthroses peut limitée les mouvements dans toute les positions, mais elle va plus souvent limiter la rotation et l’abduction.

L’examen neurologique de la hanche se divise en deux parties :

• L’examen de la force musculaire.
• L’examen de la sensibilité.

Examen de la force musculaire.

Les muscles vont être étudiés selon les groupes fonctionnels : fléchisseur, extenseurs, adducteur et abducteur. Ce type d’examen est important sur le plan clinique, puisque chaque groupe fonctionnel reçoit innervation d’un air périphérique différent et dans de nombreux cas, d’un niveau neurologique différent. L’intégrité de l’innervation neurologique depuis la moelle jusqu’aux muscles peut être appréciée partiellement par les plus de la force de se muscles.

Fléchisseur :

• Fléchisseur principal
• Muscle psoas iliaque (nerf crural, L1, L2, L3.

Extenseurs :

• Extension principale :
• Grand fessier ( maire petit sciatique : S1
• Extenseurs accessoires : Muscles postérieurs de la cuisse

Pour examiner le muscle grand fessier, demander au patient de se mettre en pronation et de fléchir son genou pour relâcher les muscles postérieurs de sa cuisse de façon à ce qu’ils ne participent pas au maximum à l’extension de la cuisse. Mettez votre avant-bras sur la crête iliaque pour immobiliser le bassin et demandez-lui de relever sa cuisse de la table. Avec votre autre main, résister à son mouvement en poussant vers le bas sur la face postérieure de sa cuisse juste au-dessus du genou. Le muscle grand fessier doit être palpé durant l’épreuve fig 50. Examiner le côté opposé et comparé le résultat. L’examen des muscles de la face postérieure de la cuisse est décrit au chapitre sur le site à l’examen clinique du genou.

Abducteur :

• Abducteur principal :

Muscles moyens fessiers. (Nerf fessier supérieur, L5).

• Abducteur accessoire :

Muscle petit fessier.

Pour examiner l’abduction, demander au patient de se tourner sur le côté. Immobiliser son bassin en mettant votre main sur la crête et l’épine iliaque. Demandez-lui ensuite de mettre la jambe en abduction. Une fois cette manœuvre faite, essayer de la remettre en adduction en appuyant sur la face latérale de la cuisse. Palper le muscle moyen fessier lors de cette manœuvre fig 51.

Le patient en position de supination, les jambes en abduction d’environ 40°, mettez vos mains sur la face latérale de ses genoux et offrait une résistance à toute nouvelle abduction. De cette manière, on peut comparé les abducteurs simultanément fig 52.

Adducteurs

Adducteur principal :

• Muscle moyen adducteur ( nerf obturateur, L2, L3, L4)

Adducteur accessoires :

• Muscle grand adducteur
• Muscle petit adducteur
• Le pectiné et muscle droit interne

Mettez-le patients couchés sur le côté, la jambe en abduction. La si alors votre main sur la face interne de son genou et demandez-lui de le ramener la jambe vers la ligne médiane comme résistance. Après avoir déterminé la résistance maximum à laquelle il arrive à s’opposer, examinez-le côté opposé et comparez vos résultats.

Cas de l’épreuve alternée.

Le patient doit être en position soit assises, soit en supination, les jambes en abduction. Demandez-lui de les mettre en abduction en exerçant une force de résistance sur les faces médiales de ces deux genoux. Cette épreuve permet une comparaison directe de la force des adducteurs figure 53.

L'innervation de la sensibilité de la hanche de la région du bassin et de la cuisse est assurée par des nerfs provenant des racines médullaires de la moelle dorsale inférieure et sacrée. Les zones énervées par chaque niveau neurologique particulier sont constituées par de larges bandes ou dermatomes, recouvrant certaines parties de la peau. Les dermatomes de la paroi abdominale antérieure chemine grossièrement selon des bandes transverses légèrement obliques. La bande située approximativement au niveau de l'ombilic est énervée par D10, la bande située immédiatement au-dessus de l'arcade rurale et énervée par D12, la région intermédiaire est énervée par D11, l’aire sensitive de L1 siège immédiatement au-dessus de l'arcade rurale et lui est parallèle à la partie supéro-antérieur de la cuisse. Une bande oblique juste au-dessus de la patella représente L3. La zone située entre L1 et L3 au niveau de la partie moyenne de la cuisse est énervé par L2 fig 54.

Les nerfs iliaques (branche de division postérieure primaire de L1, L2, L3) croisent la partie postérieure de la crête iliaque et assure l'innervation de la sensibilité :

• De la crête iliaque.
• Entre l'épine iliaque postéro supérieur et la tubérosité iliaque.
• Des fesses.

Le nerf cutané postérieur de la cuisse (S2) apporte innervation cutanée, selon une bande longitudinale, de la face postérieure de la cuisse, depuis le pli fessier jusqu'au creux poplité. Le nerf cutané latéral de la cuisse (S3) innerve la sensibilité selon une large bande ovale à la face latérale de la cuisse fig 54.

Les dermatomes entourant l'anus sont disposés en trois anneaux concentriques, recevant leurs innervations de S3, l’anneau le plus externe S4 et S5 pour l’anneau le plus interne fig 55.

Cette manœuvre est effectuée pour apprécient la force du muscle moyen fessier. Placez vous devant le patient est observé les fossettes surmontant les épines iliaques postéro supérieur. Normalement, quand le sujet repose sur ces deux membres inférieurs, ses fossettes paraissent au même niveau. Demandez alors au patient de se tenir sur une jambe. S'il se tient debout, le muscle moyen fessier du membre supportant le poids du corps doit se contracter dès que la jambe quitte le sol et doit élever le bassin du côté ne supportant pas le poids du corps. Cette ascension montre que le muscle moyen fessier du côté porteur se contracte correctement (signe de Trendelenburg négatif) fig 56. Cependant, si le bassin du côté non porteur reste dans la même position ou s'abaisse réellement, le muscle moyen fessier du côté porteur est alors paralysé ou ne fonctionne pas (signe de Trendelenburg positif fig 56).

Lors de la marche, le moyen fessier agit comme une barre d'accouplement, puisqu'il n'empêche la hanche non porteuse de lacher et d'entraîner un déséquilibre. En cas de paralysie du moyen fessier, le patient va présenter la démarche caractéristique de Trendelenburg ou du moyen fessier avant de lutter contre l’instabilité provoquée par la descente de la hanche. Il existe plusieurs situations pathologiques qui entraînent une paralysie du moyen fessier. Par exemple, toute affection qui approche l'origine du muscle de son insertion terminale, comme une Coxa-Vara, une fracture du grand trochanter, une épiphysite de la tête fémorale, peuvent provoquer une paralysie du moyen fessier. Une autre condition pathologique est fournie par la luxation congénitale de hanche qui non seulement rapproche l'origine du muscle de son insertion terminale, mais également détruit la plus normale sur lequel il agit. En outre, des troubles neurologiques comme une poliomyélite, une myélomeningocéle ou une lésion radiculaire intrarachidienne peuvent entraîner une dénervation du moyen fessier.

Si durant la période de l'affection de votre examen, on soupçonnés une jambe de votre patient est plus courte que l'autre, les manœuvres suivantes vont vous permettre de déterminer si cette inégalité est véritable ou seulement apparente.

Raccourcissement est véritable d'une jambe :

Pour déterminer la véritable longueur d'une jambe, placer d'abord les jambes du patient en position précise comparable et mesurer la distance entre les épines iliaques antéro supérieurs et des malléoles médiales des chevilles (d’un point osseux déterminé à un autre) fig 57.

Commencer la mesure au niveau de la légère concavité juste au-dessus de l'épine iliaque antéro supérieurs, le mètre ruban pouvant glisser, si il est posés directement sur l'épine. Des distances inégales entre ces points fixes prouvent qu’un membre inf est plus court qu’un autre fig 58.

Pour déterminer rapidement le siège du raccourcissement demander au patient de s'étendre en supination avec les genoux fléchis à 90° et les pieds à plat sur la table. Si l'un des genoux paraît plus haut que l'autre, le tibia de ce membre et le long fig 59. Si un genou ce projete le plus en avant que l'autre, le fémur de ce membre est plus long fig 59. Un raccourcissement aurait peut-être dû à une poliomyélite ou à une fracture du cartilage de conjugaison durant l'enfance.

Il faut à admettre qu'il n'existe pas de raccourcissement véritable et d'une jambe sans réelle inégalité osseuse. Un raccourcissement apparent peut provenir d'une bascule du bassin ou d'une déformation en adduction ou une flexion d'une hanche. Durant l'inspection, une obliquité du bassin se manifeste par une inégalité des épines iliaques antéro supérieurs ou postéro supérieur, le patient étant en position debout.

Mettez le patient en position de supination, les jambes en position aussi anatomique que possible, et mesurer la distance entre l'ombilic et les malléoles médiales de la cheville fig 60. Les distances inégales témoignent d'un raccourcissement de jambe apparent fig 61, en particulier lorsque les mesures de la longueur véritable des jambes sont identiques fig 62.

Placer le patient sur le côté avec la jambe a examiner en position supérieure. Mettez en abduction la jambe aussi loin que possible et fléchissait le genou à 90° en laissant la hanche en position anatomique à fin de relâcher le fascia lata fig 63. Lâcher ensuite la jambe en une abduction, si le fascia lata est normal, la cuisse doit retomber en adduction fig 64. S'il existe une contracture du fascia latta, la cuisse reste en abduction quand la jambe est relâchée figure 65. Une telle abduction persistante (signe d’Ober positif) se rencontre dans une poliomyélite ou une myélomeningocéle.

Manœuvre d’Ortolani :

Si, à la suite d'une luxation congénitale de hanche, la cuisse en flexion étant une abduction et en rotation latérale, la tête fémorale peut glisser au-delà du bord de la cavité cotyloide raccourcissant la hanche et entraînant un déclic palpable ou (ressaut). Le déclic peut être également audible, quand la tête fémorale pénètre ou ressort de la cavité cotyloïde. Une luxation de la hanche congénitale limite l'abduction du membre concerné fig 66 et 67.

Télescopage :

Une luxation congénitale de la hanche peut être diagnostiquée en poussant et en tirant le fémur par rapport au bassin. Avec une main, appliquée une traction sur le fémur au niveau du genou. Avec l'autre main, immobilisé le bassin et placé votre pouce sur le grand trochanter. Vous devez pouvoir sentir le grand trochanter se déplacer distalement quand vous exercez une traction sur le fémur et revenir à sa position antérieure, une fois la traction relâchée. Ce mouvement de va-et-vient anormal du grand trochanter, appelé télescopage, apporte la preuve d'une luxation congénitale de la hanche fig 68.

Contraction en adduction :

Fléchissez les hanches du patient à 90° et mettez-les en adduction. Normalement, vous devez obtenir une abduction bilatérale de 90°. Des petits enfants ayant des luxations congénitales de la hanche ont une abduction limitée à 20°, voire moins. En cas de luxation congénitale unilatérale de la hanche, vous devez pouvoir constater une différence des amplitudes des mouvements d'abduction des 2 hanches fig 67.