Le pied et la cheville sont des zones spécifiques ou le poids total du corps est transmis lors de la marche. Ils sont bien adaptés à cette fonction. Le talon épais et les orteils servent d'absorption aux chocs lors de la marche, de la course. Les articulations sont capables du juste milieu nécessaire pour un balancement harmonieux sur divers terrains.

Par suite de la concentration du centre de gravité, le pied et la cheville sont souvent concernés dans des déformations statiques qui ne touchent pas habituellement les autres régions du corps. Le pied est d'ailleurs le siège très fréquent de localisation d'affections en générales, comme la polyarthrite rhumatoïde et le diabète. Puisque le pied entraîne l'homme un contact physique direct et immédiat avec son environnement, son exposition constante et sa sensibilité aux traumatismes nécessitant plus ou moins un revêtement artificiel, la chaussure, qui en elle-même provoque et entraîne de nombreux troubles au niveau du pied là aussi, un examen correct du pied de la cheville comprend une investigation minutieuse des chaussures du patient.

Quand le patient pénètre dans la salle d'examen, examinez l’extérieure de ses chaussures et de ses pieds. Un pied anormal peut déformer toute bonne chaussure, en fait dans de nombreux cas, la chaussure est le reflet fidèle de certains troubles. Ainsi les chaussures d'un individu ayant les pieds plats ont habituellement les contours internes détruits par suite de la sali de la tête du talon fig 36, les chaussures d'un sujet avec un pied tombant présente des extrémités distales usées en raclant le sol lors de la phase du balancement fig 16, les chaussures du patient ayant des orteils en griffe reposent de façon excessive sur le bord interne de la semelle. Les plis de la partie antérieure de la chaussure témoignent également de la pathologie du pied. Les plis ayant une obliquité marquée plutôt que transverses sont le témoin d'un hallux rigidus, puisque les orteils en dehors repose sur la face latérale du pied fig 78.

L'absence de plis et la preuve de l'absence d'orteils en marteau. Un trouble du pied peut également provenir de séries étrangères à l'intérieur des chaussures, comme d'ongle, de clous, une couture rugueuse ou d'une doublure plissée. Comme un examen complet de la cheville et du pied comprend une inspection du membre inférieur dans sa totalité comme du rachis lombaire, demander au patient d'enlever ses vêtements depuis la taille. Lorsqu'il s'est déshabillé, regarder ses pieds et ses chevilles supportant le poids du corps, car c'est dans cette position que la plupart des anomalies se manifestent.

L'inspection débute en comptant le nombre des orteils afin d'être certain qu'ils sont au nombre de cinq. Vous pourrez parfois trouver un orteil surnuméraire, une anomalie congénitale. Les orteils doivent apparaître étendu à plat, symétrique par rapport à ceux du pied opposées. Un orteil augmenté de volume de façon disproportionnée peut être soit le siège d'un épanchement, soit de nature congénitale des orteils qui se chevauchent peuvent ou non être dus à une deformation de la base de l’hallux (hallux valgus) et ne sont habituellement pas douloureux.

Demander au patient de s'asseoir afin d’apprécier si ses pieds au repos présentent les quelques degrés normaux de flexion plantaire et d'inversion plutôt que de flexion dorsale (pieds plats spastiques).

Évaluer ensuite la forme générale du pied. Normalement, le dos du pied et arrondi par suite de la présence de l'arche longitudinal médiale fig 1, qui s'étend entre la tête du premier métatarsien et le calcanéum. L'arche est plus saillante en position de repos : elle est parfois anormalement élevée (pieds bot) fig 2 ou absente (pieds plats). Chez l'enfant vous allez parfois trouver la partie antérieure du pied incliné en dedans et à la partie postérieure (partie antérieure du pied en adduction) fig 93, où la partie postérieure en hyper valgus ou en varus fig 37. Notez que le pied change de couleur en position de charge et en position de repos. Quelques secondes sont normalement nécessaires pour que le pied se décolore allant du rose foncé au rose clair en position de repos. Si le pied rose clair en position d'élévation devient rouge foncé en position de déclivité (rougeur de décubitus), il faut rechercher une maladie capillaire ou un artériopathie.

La peau du pied est très épaisse au point d'appui : le talon, le bord externe, la tête des premiers et cinquième métatarsien. Une augmentation pathologique de cette épaisseur cutanée (hyperkératoses) est entraînée par une surcharge pondérale sur ses points d'appuis et se rencontrent le plus souvent au niveau des têtes des métatarsiens.

Terminez l’inspection du pied et de la cheville à la recherche d'une tuméfaction évidente unilatérale et /ou bilatérale. Une tuméfaction unilatérale doit faire évoquer un œdème post-traumatique (fracture de la cheville, par exemple). Une tuméfaction bilatérale fait recherchée un trouble cardiaque ou lymphatique, un obstacle pelvien au retour veineux. La tuméfaction peut être également localisée ou généralisée. Un œdème local survient souvent autour des malléoles après une entorse. Une tuméfaction généralisée se rencontre après un traumatisme massif du pied dans son ensemble, s'étendant parfois jusqu'à la diaphyse du tibia.

Pour palper le pied et la cheville, demander au patient de s'asseoir sur le bord de la table d'examen, les jambes pendantes dans le vide, devant vous, qui êtes assis sur un siège. Immobiliser son pied et la partie inférieure de la jambe avec une main en tenant son pied autour du calcanéum. Dans cette position, il est relativement facile de manipuler le pied dans des positions variées. Puisque les os du pied sont, dans de nombreux cas, sous cutanée, leur saillies représentent les points de référence les plus pratiques à la palpation fig 3.

Tête du premier métatarsien et articulation métatarso-phalangienne.

La tête du premier métatarsien et l'articulation métatarso-phalangienne son palpable à la partie médiale du dos du pied. Notez toute excroissance osseuse associée au niveau de la tête du métatarsien (figure 4).

L'articulation métatarsophalangienne et articulation la plus touchée au cours de la goutte et le l'hallux valgus. Depuis l'articulation, déplacez vous en arrière le long de la face diaphysaire médiale du premier métatarsien.

Le métatarsien s'élargit légèrement à sa base et rencontre le premier cunéiforme pour former la première articulation métatarso-cunéiforme fig 5. Le premier cunéiforme et espacé de plus d'1 cm par rapport aux autres cunéiformes. Il s'articule avec la base du premier métatarsien, selon une articulation plane simple, entraînant un mouvement de glissement.

Alors que vous disposez en dedans vers le bord médial du pied, la saillie suivantes est rencontrée par le tubercule du naviculaire fig 6. L'os naviculaire s'articule avec cinq autres os :

• En arrière avec la tête du talus
• En avant avec les trois os cunéiformes
• En dehors avec l'os cuboïde

Une nécrose aseptique du naviculaire caractérisé par une douleur locale est une boiterie se rencontre parfois chez l'enfant. Si le tubercule est trop saillant, il peut buter contre le coin de la chaussure et devenir douloureux dans les cas d'un valgus prononcé.

La face médiale de la tête du talus est située immédiatement derrière le naviculaire. Vous pouvez le palper en inversant et éversant l'avant-pied, l'amplitude qui en découle entre naviculaire et le talus est palpable. Les éversions permet à la tête du talus de devenir plus saillante en débordant au-dessus du naviculaire. Si la tête du talus est difficile à palper. Tracer une droite entre la malléole médiale et le tubercule du naviculaire. Couper cette ligne en sa moitié, vous trouverez cette zone précisément. La tête du talus le siège directement sous vos doigts. Quand le pied et en position anatomique, elle apparaît comme une légère dépression fig 7 et 8. Dans les pieds plats, la tête salie à la face médiale.

Depuis la tête du talus, déplacez-vous en arrière pour atteindre la salie de la malléole médiale extrémité distale du tibia. La malléole recouvre la face médiale du talus, apportant une stabilité osseuse à la cheville. Elle s'articule avec le tiers de la face médiale du talus fig 9.

Sustentaculum-tali

Déplacez vos doigts vers la plante d'environ un travers doigt depuis l'extrémité distale de la malléole afin d'atteindre le Sustentaculum-tali fig 10. Celui-ci est de petite taille, ne pouvant pas être palper, malgré son importance anatomique. Cliniquement, il supporte le talus et sert d'attache au ligament calcanéo-naviculaire inférieur. Un trouble de cet alignement anatomique peut entraîner un pied plat.

Tubercule postéro médiale du talus

Le tubercule postéro médiale du talus, de petite taille est à peine palpable, siège immédiatement en arrière de l'extrémité distale de la malléole médiale. C'est le point d'insertion à la face postérieure du ligament collatéral médial de la cheville.

Pour palper la face latérale du pied, maintenez l'immobilisation du pied du patient de la même manière fig 12.

Cinquième métatarsien, cinquième articulation métatarso-phalangienne.

Il se situe à la face latérale du pied fig 13. Notez que les têtes des premiers et cinquième métatarsiens sont normalement les plus saillantes. Déplacez-vous en arrière le long de la face latérale de la diaphyse du cinquième métatarsien jusqu'à sa base évasée pour atteindre l’apophyse styloïde fig 14.

Notez que le muscle court fibulaire sincères sur cette apophyse. Directement derrière l'apophyse élargit et devant l'os cuboïde se situent une dépression qui se poursuit jusqu'à la gouttière du cuboïde. Cette gouttière en est creusée par le tendon du long fibulaire qui chemine à la base plantaire médiale du pied fig 15.

Calcanéum.

Déplacez-vous en arrière le long du bord externe du pied jusqu'au calcanéum, qui est sous cutanée et qui se palpe facilement fig 16.

Crête des fibulaire.

La Crète des fibulaire siège sur le calcanéum, la distance de la malléole latérale fig 17. Normalement, elle a une longueur d'environ un demi-centimètre. Sa taille varie parfois selon les cas. La crête des fibulaire est un point de repère important puisqu'elle sépare les tendons du court fibulaire et du long fibulaire à l'endroit où ils cheminent autour de la face latérale du calcanéum.

La malléole latérale est située à l'extrémité distale de la fibula fig 18, s'etant plus en avant et plus postérieur que la malléole médiale. Sa configuration permet à la mortaise de la cheville de saillir à l'extérieur de 15°.

Son extension distale en plus permet d'éviter les entorses de la cheville par flexion latérale. La malléole médiale à moins d'extension distale car elle n'a pas les mêmes caractéristiques biomécaniques et pas la même efficacité pour prévenir les entorses par flexion médiale, qui se rencontre moins fréquemment. Ces différences de longueur et de position de malléole peuvent être plus facilement appréciées en plaçant les doigts sur la face antérieure des deux malléoles fig 19. Les fractures malléolaires se rencontrent assez fréquemment.

Si vous placez votre pouce sur la partie la plus antérieure de la malléole latérale, si vous étendait le pied du patient la portion antéro-latérale du talus devient palpable à la rotation latérale sous la mortaise de la cheville fig 21.

Immobiliser le pied du patient au niveau du calcanéum avec une main et mettez-le pouce de votre main libre dans la cavité placée juste en avant de sa malléole latérale fig 22. La cavité siège directement au-dessus du sinus du tarse, qui recouvert par les muscles pédieux et un panicule adipeux. Pourtant, vous pouvez palper la face supérieure dorsale du calcanéum près de son l'articulation avec l'os cuboïde à travers ses tissus mous.

Si vous mettez alors le pied en flexion médiale, vous arrivez à palper la face latérale du col du talus en poussant vos doigts au fond du sinus. C'est exactement à ce niveau que l'on pratique une arthrodèse sous-talienne.

Poulie talienne

Garder le pied du patient en flexion médiale tout en le mettant en flexion plantaire. Une petite portion de la poulie talienne devient palpable, la face latérale est palpable sur la plus grande portion que la face médiale proche de la malléole médiale. Parfois, on palpe une anomalie au niveau de la face articulaire de la poulie. Cette articulation siège immédiatement en arrière du talus. Comme le ligament fibulo-tibial antéro inférieur recouvre cette articulation, il est impossible de palper avec précision l'articulation elle-même, pourtant vous arrivez à sentir une légère cavité au-dessus d'elle fig 20, les os de l'articulation peuvent se séparer (diastasis) à la suite d'un traumatisme de la cheville.

Région postérieure du pied

Demander au patient de relâcher le pied, empoigner la région postérieure de son pied en plaçant votre pouce et vos doigts dans la cavité située de chaque côté du tendon Calcanéen.

Face supérieure du calcanéum

Le tiers postérieur de la face postérieure saille nettement derrière l'articulation de la cheville. Alors que vous déplacer vos doigts de la plante du pied, le long des parois du calcanéum, notez que l'os s'épaissit au niveau de la base plantaire fig 23. C'est épaississement peut être excessif à la suite d'une fracture par compression du tiers postérieur du calcanéum.

La tubérosité postérieure se situe à la face plantaire postérieure du calcanéum fig 24. Elle est assez volumineuse et donne attache en dedans au muscle court abducteur de l’hallux et en dedans au cours fléchisseur commun des orteils et à l'aponévrose plantaire. La tubérosité postérieure n'est pas vraiment saillante et distincte à moins d'être le siège d'une épine Calcanéenne, qui est douloureuse à la palpation. La tubérosité postérieure est lourde, ce qui n'est pas le cas de la tubérosité latérale du calcanéum. Chez l'enfant, on peut trouver une douleur siégeant à la face postérieure du calcanéum par épiphysite. Par suite de sa douleur, l'enfant évite de porter le poids du corps sur le talon lors de la marche.

En général, la palpation des éminences osseuses à la face plantaire est difficile par suite de la présence des aponévroses sous-jacentes, des panicules adipeux et des importantes callosités. Pour examiner la face plantaire, demander au patient d'étendre la jambe avec aplomb du pied en face de vous et immobiliser le membre inférieur en tenant la face postérieure de la jambe au niveau de la cheville.

Os sésamoïdes.

Depuis la tubérosité médiale du calcanéum, palper en avant le long de l'arche longitudinale médiale depuis la base du premier métatarsien, jusqu'à la première articulation métatarso-phalangienne. En appuyant fermement sur le premier métatarsien, vous pouvez palper les deux petits os sésamoïdes qui siègent fig 25 à l'intérieur du tendon du court fléchisseur de l'hallux. La tête du premier métatarsien supporte une grande partie du poids du corps, les sésamoïdes répartissant une part de la force de pressions du corps. Ils apportent également une mécanique au tendon du fléchisseur de l'hallux, notamment lors de la pousser à la marche. En cas d'inflammation (sésamoïdite), ils peuvent devenir douloureux.

Déplacez-vous vers l'extérieur et palper chaque tête métatarsienne en plaçant votre pouce sur la face plantaire de votre index sur la face dorsale fig 26 et 27.

L'arche transverse de l'avant-pied siège immédiatement derrière les têtes métatarsiennes fig 28.

Cette arche rend les têtes des premiers et cinquième métatarsien plus saillante. Lors de la palpation des têtes, cherchez l'existence d'une éminence saillante de façon disproportionnée. Une telle imminence peut être du à un excès inhabituel, porter sur ce point et relève de causes diverses. Cette pathologie concerne le plus souvent la tête du second métatarsien, une hyperkératose apparaît à la suite d'une augmentation de pression et peut cacher totalement la tête fig 29 par deficience fonctionelle du premier métatarsien. Parfois, la tête du cinquième métatarsien le siège d'une hyperkératose excessive. Une douleur au niveau des têtes les seconds, troisième et quatrième métatarsien peuvent être secondaire à une nécrose aseptique (par ischémie vasculaire) qui provoque, à son tour une boiterie antalgique.