Il faut en distinguer trois groupes différents : achilléites traumatiques ou microtraumatiques qui s'apparentent aux tendinites d'insertion, ténosynovite inflammatoires, tumeurs enfin. Le tendon d'Achille est enveloppé d'un surtout fibreux plutôt que d'une véritable gaine; certaines lésions atteignent le tendon lui-même, d'autres siègent électivement sur son enveloppe.

Achilléites traumatiques et microtraumatiques. — Elles constituent le groupe le plus important. Un hématome peut se calcifier, réalisant un ostéome du tendon. C'est assez rare.

Généralement, il s'agit d'une tendinite d'insertion. Chez les uns, c'est une lésion de frottement qui la détermine. Dans la flexion plantaire, le tendon s'éloigne de la face postérieure du tibia et vient frotter contre le contrefort trop dur d'une botte ou d'une chaussure (Hohmann). Chez les autres, il s'agit (l’élongation brusques, de surmenage fonctionnel. C'est le cas dans l'alpinisme, la pratique du ski, chez les danseurs de ballets et d'une manière générale chez les sportifs.

L'examen histologique montre un processus de nécrose. Il n'est pas douloureux par lui-même, mais peut le devenir par l'intermédiaire de réactions inflammatoires qu'il suscite dans le tendon et son enveloppe (de Sèze et Ryckewaert).

Cliniquement, la marche détermine une douleur que le palper réveille en pinçant le tendon d'Achille, juste au-dessus du calcanéum. Le doigt perçoit parfois un gonflement en fuseau, une crépitation parcheminée, analogue à celle des synovites.

Évolutivement, la tendinite passe à la chronicité. C'est sur ce terrain qu'apparaissent les ruptures d'apparence spontanée. Elles siègent en règle dans la zone la moins vascularisée, à 2 ou 3 cm de l'insertion calcanéenne. On peut incriminer la dégénérescence progressive des fibres, la liquéfaction de la substance collagène.

Achilléites inflammatoires. — Il s'agit surtout d'achillo-bursites.

Blennorragie. — Souvent nulle au repos, la douleur est réveillée par tout mouvement qui met l'Achille en tension. Elle se localise à sa face profonde, près de l'insertion calcanéenne. En pinçant latéralement le tendon, on perçoit un empâtement plus ou moins net, siège électif des douleurs. C'est, à l'heure actuelle, une étiologie exceptionnelle.

Goutte. — Elle lèse volontiers le tendon d'Achille, pouvant essaimer des tophi en grains de chapelet, ou déterminer une achillo-bursite.

La goutte musculo-tendineuse (Henri Paillard) est plus difficile à identifier. Crampes et contractures à prédominance nocturne siègent au niveau du mollet et de l'insertion calcanéenne. La sévérité de l'atteinte musculaire, tendineuse et synoviale peut fixer le pied en équinisme.

Rhumatisme inflammatoire. — Le diagnostic n'est difficile que dans les formes de début de la polyarthrite et de la spondylarthrite ankylosante. On interrogera toujours la vitesse de sédimentation. La syphilis. — La syphilis tertiaire peut prendre une forme infiltrant ou déterminer des gommes. Le tendon, augmenté de volume, est le siège de nodosités dures et indolores. La peau peut s'ulcérer. L'aspect est alors typique. Le traitement spécifique guérit la lésion et prend la valeur d'un test. Des périoscites ossifiantes syphilitiques ont été décrites au niveau de l'insertion calcanéenne.

Tuberculose. — La tuberculose primitive de la bourse séreuse, avec fongosités et abcès froid, est rarement observée. Mais on peut voir le tendon participer à une arthrite ou ostéo-arthrite de voisinage. Infections banales. — Des achilléites peuvent apparaître au cours de maladies infectieuses très diverses.

Tumeurs du tendon d'Achille. — Elles sont rares. Signalons pour mémoire les exceptionnels sarcomes.

Xanthomes. — Le tendon est bosselé de nodosités arrondies, faisant corps avec lui. Typiquement indolores, elles sont souvent multiples et symétriques. S'y associent généralement des manifestations nerveuses ou viscérales de la maladie xanthomateuse (perturbation du métabolisme des lipides). On ne manque pas de rechercher une infiltration miliaire des poumons, une lésion cardio-artérielle, une hépato-splénomégalie, une hypercholestérolémie. Mais le xanthome peut être isolé.

C'est l'exérèse-biopsie qui affirme le diagnostic, en montrant des cellules à cytoplasme spongieux, à noyaux arrondis ou ovalaires, parfois multiples. La coloration des corps gras les fait apparaître surchargés de lipides. Ce sont des histio-cytoxanthomes.

Les tumeurs les plus diverses et les moins compréhensibles peuvent être parfois observées. Plusieurs de nos malades présentaient de chaque côté, dans l'épaisseur du tendon d'Achille, une masse dure, volumineuse, située à 4 cm au-dessus du bord supérieur du calcanéum. L'intervention mena sur une tumeur jaunâtre. L'histologie montra de très belles images de granulome intratendineux à foyers multiples formé de vaisseaux (ce qui est déjà anormal) et de plaques lipidiques à grosses cellules claires. Ce n'est pas un foyer nécrotique comme l'athérome, mais une surcharge massive des histio-cytes par des graisses. Le type inflammatoire chronique des lésions semble évident, sans rien de spécifique (Gauthier-Villars).

Traitement. — Les achilléites inflammatoires font instituer le traitement général de l'affection en cause : blennorragie, tuberculose, goutte, rhumatisme inflammatoire, syphilis, etc.

Les tumeurs bénignes sont enlevées en totalité.

Dans toute achilléite, il faut mettre la lésion au repos, porter un talon assez haut pour détendre le tendon. Quand la douleur reste vive, on place un bandage élastique adhésif, une botte de Unna ou même une botte plâtrée bien modelée, maintenant le pied en léger équinisme.

Sont utiles les compresses alcoolisées chaudes, les onctions sulfo-iodées, les antiphlogistiques locaux.

On peut prescrire les infrarouges, les courants de basse fréquence (catalgé-sique, diadynamique). Avec Jacques Montagne, nous utilisons surtout les ultra-sons. Appliqués avec une technique rigoureuse, ils nous ont donné d'excellents résultats dans l'achilléite, si fréquente et si rebelle, des danseurs de ballets.

La radiothérapie ne sera prescrite qu'à doses très prudentes, anti-inflammatoires. 11 serait désastreux d'altérer la peau qui se trouve soumise au frottement permanent de la chaussure.

Les achilléites constituent une excellente indication des infiltrations d'hydrocortisone. La technique sera précise : la pointe de l'aiguille doit aboutir dans l'espace limité par l'enveloppe fibreuse et le tendon. On répartira l'injection (25 mg) en plusieurs points d'impact (Cyriax, Olivier, Troisier). On fait deux à six infiltrations.