C'est une arthrose de la première articulation métatarsophalangienne. Elle évolue typiquement sans déviation d'axes. Deux grands types anatomo-cliniques doivent être décrits.

Arthrose juvénile :

Elle comprend deux formes :

Arthrose statique :

La première articulation métatarsophalangienne est douloureuse. La contracture musculaire fixe le gros orteil en légère flexion. Le repos fait disparaitre douleurs et contractures.

L'examen décèle une musculature insuffisante, de l'acrocyanose, une certaine moiteur des extrémités. Que la voûte soit plate ou cambrée, le talon est dévié en valgus. De ce fait, la ligne de gravité du membre inférieur tombe sur le bord interne du pied, la charge est trop considérable pour la première articulation métatarsophalangienne. Une arthrose statique apparaît.

Traitement :

il suffit de prescrire des chaussures confortables, de rétablir les aplombs par une semelle orthopédique, de rééduquer la musculature.

Épiphysite de la première tête métatarsienne :

C'est une forme rare de la maladie de Freiberg-Koehler. Elle débute généralement, chez l'adolescent, par des arthralgies, passagères d'abord, permanentes ensuite. Mais elle peut passer inaperçue et n'être reconnue qu'à l'âge adulte. La radiographie rend le diagnostic évident.

Elle tend à provoquer un hallux rigidus.

Le traitement est celui des épiphysites, puis de l'hallux rigidus.

Arthrose de l’adulte et des séniors :

Symptômes :

Une douleur apparaît à l'extension du gros orteil. Elle va perturber la marche.

Normalement, à la fin du pas, lorsque le pied s'élève sur la pointe, l'appui se fait sur la première tête et sur la face plantaire du gros orteil placé en dorsiflexion maxima.

Dans l'hallux rigidus, ce mouvement se trouve bloqué par la douleur et, secondairement, par les ostéophytes dorsaux fig. 443. Le malade doit user d'un artifice. Il raccourcit le pas. Il porte la pointe à 80° d'adduction. Mais cette marche « à la Chariot » est disgracieuse et gênante. Instinctivement, le sujet trouve une solution à laquelle il se tiendra : à la fin du pas, il tourne l’avant-pied en supination. Il termine le deuxième double appui sur le versant externe de la cinquième tête. A ce niveau apparaît un durillon. L'usure du bord externe de la chaussure, la déformation du talon chez la femme témoignent de la marche en supination.

Pour suppléer au défaut d'appui de la première tête, la phalange proximale du gros orteil se porte en flexion plantaire. L'hallux rigidus est, en effet, une forme mineure d'hallux fléxus. Pour compenser la charnière métatarsophalangienne bloquée, la seconde phalange s'efforce de réaliser un mouvement d'extension qu'elle ne possède pas normalement. L'hyperpression fait apparaître un durillon sous le condyle externe de la phalange proximale.

Il y a donc typiquement deux durillons : l'un sous la première, l'autre sous la cinquième tête. Ils deviennent progressivement douloureux et prennent un aspect particulier. Lorsqu'on abrase la couche cornée, on aperçoit deux à six papilles hypertrophiées que cerne un anneau blanc. C'est un papillome traumatique. L'énucléation à la gouge laisse une logette hémisphérique parfaitement lisse. Le diagnostic se pose avec la verrue plantaire dont les papilles sont cinq à six fois moins grosses et cinq à six fois plus nombreuses. Une application de radiothérapie ferait courir des risques graves. L'énucléation du papillome traumatique n'apporte, bien entendu, qu'un soulagement temporaire. La supination forcée de l'avant-pied détermine des tiraillements ligamentaires multiples, autrement dit des arthroses de posture. La douleur irradie au tarse, au cou-de-pied, souvent au genou, parfois à la hanche.

La première articulation métatarsophalangienne apparaît déformée, pincée, parfois fusionnée. Des ostéophytes apparaissent à sa périphérie. On perçoit, à la face dorsale de la première tête, une exostose irrégulière, souvent volumineuse, qui rend difficile le port de la chaussure. Elle est doublée superficiellement d'un hygroma qui s'enflamme et peut suppurer.

Dans l'hallux rigidus typique, l'axe du premier rayon est rigoureusement normal. Parfois, on observe un léger valgus de l'orteil. L'arthrose est alors généralement moins marquée.

Étiologie :

Action des microtraumatismes.

Nous avons observé deux faits :

1° Dans l'hallux rigidus pur, il n'y a pas de métatarsus varus, la première tête est collée contre la seconde.

2° Le premier rayon du pied est plus long que le second. A chaque pas, il reçoit de l'extrémité du soulier un choc qui se transmet dans l'axe et s'applique sur la tête métatarsienne.

Ce mécanisme nous semble expliquer un nombre considérable d'hallux rigidus. Sury n'a-t-il pas obtenu des arthroses expérimentales en soumettant des animaux à la percussion d'une articulation ? L'hallux rigidus est plus fréquent chez l'homme, dont le soulier large permet aux chocs de se transmettre dans le sens antéro-postérieur. Chez la femme, le soulier pointu refoule le gros orteil en dehors : le choc se trouve dévié, c'est un hallux valgus qu'on observe généralement.

Les recherches ont montrées que l'hallux rigidus était l'aboutissement articulaire d'une maladie qui frappe dans son ensemble les téguments, les muscles, la capsule, l'os et le cartilage.

La peau a perdu son épaisseur et sa souplesse normales. Elle est atrophiée, acrocyanique. Son élasticité se trouve diminuée. Le plan cellulo-graisseux sous-cutané est aminci, voire inexistant. La capsule atrophique, grisâtre, sans souplesse moule les reliefs osseux. Elle est rarement hypertrophiée, mais dans ce cas, ses fibres sont envahies de sécrétions jaunâtres.

L'adducteur est nettement atrophié.

Les cartilages ont perdu leur aspect brillant et nacré. Ils sont aplatis, érodés, détruits par places, comme frappés au marteau. Ils présentent à leur périphérie une ostéophytose irrégulière, souvent considérable, adhérente à la capsule. Cette dégénérescence cartilagineuse bloque les trois surfaces articulaires.

Les études histologiques de Regnaud et de Marie-José Leroux montrent que, dans tout hallux rigidus, l’ostéoporose est la lésion dominante. Au sein de cette ostéoporose, un continuel remaniement osseux se poursuit sous forme de réparation linéaire et de réparation nodulaire. Est-ce la première lésion en date ? Peut-être, à condition d'admettre qu'elle relève d'étiologies diverses. C'est à la fois une ostéoporose d'immobilisation, d'ischémie et d'irritations multiples. Il existe très probablement un terrain favorable à l'arthrose.

Autres étiologies :

L'arthrose de la première articulation métatarsophalangienne succède parfois à un traumatisme unique et direct. La vascularisation est alors particulièrement précaire.

L'hallux rigidus peut s'observer dans le contexte du syndrome du Siideck-Leriche survenant après un traumatisme du pied ou du cou-de-pied. Au bout d'un ou deux mois, l'articulation se bloque progressivement. Il faut surseoir à l'arthroplastie tant que l'ostéoporose est dans sa phase aiguë.

Passé ce stade, on peut voir réapparaître la mobilité articulaire.

Les métatarsophalangiennes tendent à s'enraidir après une immobilisation plâtrée prolongée, si l'on a omis de rééduquer activement les orteils.

L'hallux rigidus peut constituer la séquelle d'une arthrite aiguë à germes banaux, d'une gonococcie, d'un rhumatisme inflammatoire, du rare psoriasis arthropathique. On l'observe parfois dans la goutte.

Il peut survenir à la suite d'injections sclérosantes, illogiquement pratiquées dans l'hygroma d'un hallux valgus.

Citons un cas exceptionnel. Intervenant pour hallux rigidus, Don King trouva, chez une jeune femme, un fibro-cartilage intra-articulaire. Il était semblable aux ménisques du genou, mais complètement circulaire. Fixé à la tête métatarsienne, il n'adhérait pas à la phalange. Son ablation guérit la malade.

Traitement :

Traitement médical. — Tout au début, on peut pratiquer de prudentes infiltrations intra-articulaires d'hydrocortisone. On obtient parfois un soulagement temporaire, mais l'évolution se poursuit.

Traitement chirurgical :

Il tire son indication de l'importance des troubles. Chez le vieillard que gêne seulement l'exostose, on se borne parfois à réséquer celle-ci. En règle, c'est une arthroplastie qu'il faut pratiquer. Nous avons actuellement opéré plus de 400 hallux rigidus.

Quelques remarques s'imposent :

1° La vascularisation est toujours très médiocre. Il faut intervenir par Incision longitudinale interne, se tenir au contact de l'os et décoller le moins possible.

2° La néarthrose tend à s'enraidir, en raison de l'intensité de la sclérose tissulaire et des adhérences, que les sésamoïdes tendent à contracter avec la 1ere tête (B. Regnauld). Mais, si l'on enlève ces petits os, on risque de créer un avant-pied plat par insuffisance d'appui du premier métatarsien (Viladot). Ce dernier auteur solidarise par un point le tendon du long fléchisseur propre au fibro-cartilage unissant les sésamoïdes. Le tendon les mobilise et empêche la formation d'adhérences, mais on observe une limitation, parfois gênante, de la flexion plantaire du gros orteil.

3° Notre conduite actuelle est la suivante :

On résèque la base de la lre phalange plus largement que dans l’hallux valgus. L'instabilité de l'orteil n'est pas à craindre dans le rigidus, en raison de l'importance des rétractions post-opératoires.

Une résection large donne à l'avant-pied une proportion correcte, quand le gros orteil est initialement plus long que le second. Dans le cas contraire, il se trouve exagérément raccourci. Pour rétablir une bonne proportion garante de l'avenir, on fait reculer le 2e orteil, en réséquant la tête de sa lre phalange.

On modèle le pourtour de la lre tête métatarsienne, sans la raccourcir.

Lorsque les sésamoïdes sont hypertrophiés, on émonde leur pourtour hérissé d'exostoses.

Dans les rétractions importantes, nous maintenons écartées les surfaces de la néarthrose.

Nous utilisons une agrafe de Dujarier, dont une branche perfore la base de la phalange et l'autre la tête du métatarsien. La branche moyenne est extérieure au tégument, ce qui permet d'enlever facilement l'agrafe au bout de 8 à 10 jours. Mais 48 heures après l'opération, l'opéré a commencé prudemment sa rééducation.

4° La rééducation doit être étroitement surveillée, associée parfois à quelques infiltrations d'hydrocortisone, à quelques séances de physiothérapie.

Chez certains malades, au bout de trois ou quatre semaines, une douleur diffuse apparaît. Elle s'explique aisément. La marche pathologique avait rétracté certains interlignes du tarse. Le déroulement du pas redevenant normal, les brides fibreuses se trouvent étirées. Une semelle orthopédique permet au pied de retrouver l'équilibre, la douleur disparaît.