Pathogénie :

• Tout traumatisme déclenche des réactions vaso-motrices. Elles peuvent être légères, ne durer que quelques heures ou quelques jours. Elles peuvent être intenses et constituer une maladie particulièrement tenace : l’ostéoporose hyperalgique.
• L'ostéoporose résulte, pour Leriche, de l'hyper vascularisation initiale.
• D'autres facteurs interviennent, en particulier l'immobilisation, l'absence de mouvements actifs, l'attitude vicieuse antalgique du pied en charge.
• André Crétin pense que, dans la consolidation d'une fracture, ce sont les tissus péri-osseux, muscles tendons surtout, qui fournissent la quasi-totalité des matériaux. « L'action du muscle sur la vie de l'os est tellement marquée qu'on en vient à se demander si les maladies osseuses ne sont pas au préalable conditionné par des lésions musculaires ».
• Dans le syndrome œdème-ostéoporose qui suit un traumatisme, les lymphographies ont montré à Colette des lymphatiques en surnombre et en hyperfonctionnement. Il s'agit peut-être d'une transsudation artériolo-capillaire exagérée, par stase ou phénomènes angioneurotiques. Par contre, dans les œdèmes tardifs survenant après consolidation de la fracture, Colette a trouvé assez souvent une thrombose veineuse en regard du cal. Mais le réseau veineux musculaire était normal et fournissait une excellente compensation. Les lymphatiques présentaient des lésions d'obstruction en aval de la zone traumatisée (au niveau du genou pour une fracture du pied). L'œdème serait, dans ce cas, lymphatique et non veineux.
• On a pu réaliser expérimentalement des ostéoporoses hyperalgiques par section nerveuse ou par création d'une pseudarthrose.
• Au total, l'origine du syndrome n'est pas univoque, et bien des inconnues subsistent. Il faut insister sur le terrain et dire l'importance des facteurs neurovégétatifs.

Étiologie :

• La maladie de Sùdeck-Leriche ne s'observe, en règle, que chez l'adulte.
• Elle peut apparaître après un traumatisme violent ou minime : fracture, entorse ou simple contusion, plus rarement intervention sur le pied. Il n'y a aucune proportion entre l'importance des troubles et celle de l'agression causale qui peut être minime.
• L'ostéoporose algique peut s'observer dans des lésions nerveuses (hémiplégie par exemple), succéder à une infection des extrémités ou à un traitement anticoagulant prolongé, apparaître enfin dans les tumeurs des membres, surtout lorsqu'elles sont richement vascularisées. Le rhumatisme inflammatoire et la goutte peuvent déterminer une décalcification diffuse, alors que la lésion articulaire est minime. L'ostéoporose survient parfois sans cause appréciable. Il s'agit de la forme idiopathique de Ravault, en laquelle Servelle a noté la fréquence des phlébites méconnues.

Symptômes : 

• Les premiers signes font, en règle, leur apparition dans les jours qui suivent le traumatisme. Quand celui-ci impose une longue immobilisation, le syndrome peut n'être reconnu que beaucoup plus tard.

Début : Pendant deux à quatre semaines, les signes sont discrets : œdème, rougeur des téguments, élévation de l'indice oscillométrique. Il n'y a pas encore d'ostéoporose.

État : la triade symptomatique.

Impotence douloureuse :

• La douleur permanente est exacerbée par l'appui et la marche. Elle peut n'être qu'imparfaitement soulagée par le repos.

Troubles vaso-moteurs :

• Surtout dorsal et pré malléolaire, l'œdème est dur et mal limité plutôt que mou et gardant le godet. Il distend la peau luisante et chaude. L'indice oscillométrique est augmenté. A cette vasodilatation va succéder une vasoconstriction. L'œdème s'atténue, le membre se refroidit, la peau devient cyanotique. Mais cette évolution en deux temps n'est pas toujours observée.

Troubles trophiques :

• Ils atteignent tous les tissus. La peau s'amincit, les poils tombent ou s'épaississent, le tissu cellulaire s'atrophie, les ongles deviennent secs et friables. Aponévroses, tendons et capsules peuvent se rétracter, attirant les orteils en griffe, enraidissant les articulations intérêt métatarso-phalangiennes. Il faut surseoir à l'arthroplastie jusqu'à ce que le trophisme soit redevenu normal.

Radiographie :

• La radiographie met en évidence l'ostéoporose, dont l'aspect est variable.

Ostéoporose diffuse :

• La transparence est exagérée, la trabéculation raréfiée, la corticale amincie plus ou moins nettement. Mais une telle réaction s'observe à distance de la lésion traumatique dans 80 % des fractures et ne saurait à elle seule être considérée comme pathologique.

Ostéoporose tigrée :

Sur ce fond apparaissent des mouchetures. Assez souvent, la face profonde de la corticale présente des encoches irrégulières en coup d'ongle.

Ostéoporose géodique :

• Des géodes arrondies, régulières, souvent bien limitées, siègent essentiellement au niveau des têtes métatarsiennes et des petits os du tarse (fig. 358). Au stade ultime, la corticale s'estompe, la zone atteinte n'est plus qu'une plage claire, floue et nuageuse. Mais il n'y a pas d'Ostéolyse vraie.

L'ostéoporose peut se limiter aux deux dernières phalanges, aux têtes métatarsiennes, au tarse antérieur. Chez d'autres malades, elle s'étend à tout le squelette du pied. Dans certains cas, on observe des plages claires que séparent des zones de densité normale.

Réactions biologiques :

• Presque toujours, la vitesse de sédimentation, la phosphaturie sont normales. Leriche a parfois trouvé une calciurie anormalement élevée. Le taux de prothrombine est souvent diminué.
• Le seul diagnostic sur lequel il faille insister est celui des tuberculoses ostéo-articulaires. Dans celles-ci, en effet, un traumatisme est presque toujours invoqué par le malade, et les lésions d'ostéite n'apparaissent que tardivement sur les clichés. En cas d'incertitude, il faut faire une biopsie (voir : Tuberculose du pied).

Évolution :

Particulièrement tenace, l'ostéoporose algique peut évoluer pendant des années. Assez souvent cependant, les troubles s'estompent progressivement au bout d'un à deux ans. Mais très fréquemment persistent des séquelles définitives : raideurs articulaires et boiterie.

Formes cliniques :

• Coste et Piguet ont décrit la forme indolente que caractérise la prédominance des raideurs.
• La forme extensive atteint tout le squelette du pied, puis remonte sur la jambe, la cuisse et la hanche.

Traitement :

• Suivant l'opinion commune, la guérison est souvent tardive, demandant des années. Les traitements intempestifs ne font qu'aggraver les lésions.

Traitement général :

• On a proposé les vaso-dilatateurs, les ganglioplégiques, les sympatholytiques, la vitamine D, l'hydergine, la griséofulvine, les norstéroïdes (nilevar, par exemple).

Traitement local :

• Pied et orteils doivent être mobilisés activement, sans fatigue. Une attitude vicieuse sera corrigée par une semelle orthopédique souple, car le déroulement du pas doit être normal.
• A la phase de vasodilatation, les applications de glace, les bains froids soulagent la plupart des malades. Plus tard, on essaiera les bains de pieds contrastés en tâtant prudemment les réactions individuelles.
• Les massages doux, la fangothérapie, l'ionophorèse, la basse fréquence sont utiles.
• On a conseillé les infiltrations sympathiques, lombaires ou intra-fémorales. On peut également utiliser la radiothérapie à visée sympathique sur le Scarpa et le creux poplité. Nous n'avons jamais eu besoin de recourir aux sympathectomies.
• Nous infiltrons volontiers de xylocaïne le pédicule tibial postérieur, derrière la malléole interne, et parfois le pédicule tibial antérieur. Nous avons assez souvent obtenu une sédation de la douleur et de l'œdème.
• Laborit se place à l'étage capillaire. Les injections intradermiques multiples de la région malade lui auraient donné de nombreux succès. Il utilise la solution suivante :
• Empiriquement, nous avons utilisé l'acupuncture avec Cristini et Muller. Elle doit être appliquée de façon parfaite, ce qui implique le choix d'un médecin acupuncteur particulièrement compétent. Dans ces conditions, nous avons vu la douleur disparaître au bout de 2 à 3 semaines, dans la plupart des cas. La marche correcte fut dès lors possible. Chez certains malades, la recalcification s'est produite en trois mois