Déformation la plus fréquemment rencontrée dans la pathologie de l'avant-pied, l'hallux valgus nécessite un traitement chirurgical adapté à chaque déformation. Le but est de soulager les désagréments entraînés par ces déformations. L'examen clinique est fondamental, afin de préciser ce qu'il faut corriger [8]. Les différentes composantes anatomiques de la déformation sont multiples et chacune nécessite un geste dosé et adapté. On peut définir des types anatomocliniques et définir des indications chirurgicales spécifiques. Il existe de multiples techniques chirurgicales et des orientations thérapeutiques sont proposées. La meilleure intervention est celle que l'on maîtrise et qui ne crée pas ou peu de pathologie iatrogène.

Généralités

Pathologie fréquente à prédominance féminine, l'hallux valgus peut être responsable de gênes variables :

simple désagrément esthétique, où la douleur est parfois mise en avant afin de ne pas se faire refuser une correction chirurgicale ; – conflit douloureux en regard de la saillie médiale du métatarsien gênant le chaussage.

Douleur articulaire de localisation supérolatérale proche du premier espace intermétatarsien, en rapport le plus souvent avec une arthrose associée.

Mais il peut s'agir d'une symptomatologie liée à une complication évolutive de la déformation du 1^er rayon, un cor douloureux d'un 2^e orteil déformé en griffe, une métatarsalgie par syndrome de surcharge du 2^e rayon ou, plus rarement, une

Métatarsalgie médiane par avant-pied rond. Cette analyse du retentissement fonctionnel de la déformation de l'avant-pied est fondamentale, car le but du traitement chirurgical est de supprimer la gêne douloureuse dans sa totalité sans créer de pathologie iatrogène.

On peut déjà, sur des critères cliniques, décrire schématiquement cinq tableaux :

• Hallux valgus avec conflit douloureux médial : le traitement est celui de l'hallux valgus isolé, guidé par la composante anatomique du pied et du 1^er rayon ;
• Hallux valgus avec douleur articulaire : une analyse clinique plus fine est nécessaire. Si la mobilité articulaire est conservée ou peu diminuée, les douleurs à la mobilisation passive très faibles, la correction de l'hallux valgus doit comporter, si l'anatomie le permet, une ostéotomie accourcissante du 1^er rayon. En revanche, si la mobilité est diminuée et la mobilisation passive de l'articulation douloureuse, il faut envisager une arthrodèse ;
• Hallux valgus et métatarsalgie : la gêne principale est située au niveau du 1^er rayon et la métatarsalgie est découverte à l'interrogatoire. La douleur, le plus souvent à l'aplomb de la tête du 2^e métatarsien, ne survient qu'après une marche prolongée et reste modérée. Il peut exister une hyperkératose plantaire localisée peu symptomatique.
• Le traitement de l'hallux valgus comportant une ostéotomie abaissante du 1^er métatarsien suffit le plus souvent pour supprimer la symptomatologie douloureuse :
• Métatarsalgie avec hallux valgus : la symptomatologie d'appel est la métatarsalgie. Il faut certes traiter l'hallux valgus, cause de la dégradation fonctionnelle, mais également associer un acte chirurgical sur le ou les rayons latéraux.
• Griffe d'orteil et hallux valgus : certes, l'orteil peut être le seul élément douloureux, mais la correction de la griffe (le plus souvent du 2^e orteil) nécessite que cet orteil retrouve droit de cité dans le pied. Chez le sujet jeune, il faut faire une cure chirurgicale de l'hallux valgus associée à un acte thérapeutique sur l'orteil.

Chez le sujet très âgé, la chirurgie isolée d'un 2^e orteil est exclue étant le plus souvent vouée à l'échec, il faut associer au traitement de la griffe au moins une ostéotomie de varisation de la 1^re phalange du gros orteil afin de faire la place au 2^e orteil. On peut donc, de façon tout à fait fiable, proposer un algorithme décisionnel basé sur l'analyse clinique. Les éléments déterminants sont le contexte pathologique au niveau de l'avant-pied (métatarsalgie, griffes d'orteils) et la réductibilité clinique du 1^er rayon. Cet algorithme est résumé dans la figure 6.1. Lorsqu'une indication clinique est posée, la radiographie complétera la décision thérapeutique. On ne peut oublier que le but de la correction du 1^er rayon est d'obtenir un 1^er rayon aligné, indolore mais souple. C'est la mobilité per- et postopératoire qui va garantir la longévité de la correction finale.

Arbre décisionnel d'une indication de correction d'un hallux valgus en fonction de l'analyse clinique.

Ces grands types cliniques définis, il faut répondre à un certain nombre de questions :

• pourquoi un hallux valgus ?
• quelles sont les modifications anatomiques entraînées par l'hallux valgus ?
• quels sont les éléments à prendre en compte lors de la correction chirurgicale de la déformation du 1^er rayon ?
• peut-on définir certains types anatomocliniques d'hallux valgus ?

Pourquoi un hallux valgus ?

Si la genèse de l'hallux valgus reste toujours difficile à affirmer, on peut cependant reconnaître des facteurs prédisposants, essentiellement : brièveté du 1^er métatarsien associée à un excès de longueur du gros orteil. Cette conformation se retrouve fréquemment sur les membres d'une même famille, expliquant les formes

« familiales » des hallux valgus. La chaussure exerce un facteur valgisant au niveau du gros orteil sur ce pied prédisposé et accentue la déformation en valgus. À ces facteurs communs, un pied plat valgus peut s'ajouter dans lequel l'allongement de l'arche médiale augmente les contraintes valgisantes sur le gros orteil et une hyperlaxité ligamentaire ; ces deux derniers éléments constituant un facteur péjoratif sur la qualité des résultats.

Modifications anatomiques :

Le gros orteil dévie en valgus, le métatarsien en varus. Les sésamoïdes paraissent se déplacer vers le premier espace intermétatarsien, mais en réalité, c'est la tête du

1er métatarsien qui se déplace en dedans, la position du sésamoïde latéral étant fixe par rapport au 2^e métatarsien. Les tendons fléchisseurs prennent la corde de l'arc et concourent à l'aggravation de la déformation. Les structures capsuloligamentaires latérales se rétractent et fixent la déformation.

Correction chirurgicale : éléments à prendre en compte

Nombreuses sont les composantes de la déformation du 1^er rayon sur lesquelles il faut agir afin d'adapter le traitement chirurgical à chaque cas, et l'importance de chacune d'entre elles peut poser des difficultés particulières.

Importance de l'hallux valgus

Il est aisé à comprendre qu'une faible déformation est plus facile à corriger qu'une grande.

Importance de la composante métatarsienne :

L'existence d'un metatarsus varus avec angle M1–M2 supérieur à la normale impose une ostéotomie métatarsienne. Mais le metatarsus varus n'est pas le seul élément à prendre en compte pour le 1^er métatarsien. Il faut rechercher une insuffisance du 1^er rayon avec metatarsus elevatus ; l'ostéotomie du 1^er métatarsien doit abaisser la tête métatarsienne. La longueur du 1^er métatarsien doit être analysée. La présence d'un 1^er métatarsien plus long que le deuxième autorise des ostéotomies accourcissantes, ce qui facilite la correction des déformations importantes et décomprime l'articulation, geste utile en présence d'une arthrose. Si, en revanche, le 1^er métatarsien est court, le raccourcir encore entraîne le risque de survenue de métatarsalgies.

Importance de la rétraction

La libération des rétractions latérales est, quelle que soit la technique adoptée, une des clés de l'intervention :

– insuffisante, elle expose à la récidive précoce :

– excessive, elle engendre un hallux varus.

Elle doit se faire pas à pas afin d'être adaptée exactement à chaque cas.

L'importance de la rétraction peut déjà être appréciée cliniquement par le caractère réductible ou non de la déviation en valgus du gros orteil, ce qui donne une première idée de la libération à effectuer.

Importance de la composante articulaire :

L'orientation de la tête du 1^er métatarsien définie par le distal metatarsal articular angle (DMAA) est un élément à prendre en compte, car sa perturbation impose une correction de ce défaut d'orientation par une ostéotomie métatarsienne de réorientation, mais la difficulté est de mesurer cet angle. Le défaut d'orientation n'est souvent qu'évoqué sur la radiographie de face et confirmé et précisé en peropératoire.

L'existence d'une arthrose doit également être précisée. De constatation radiologique sans retentissement clinique, elle modifie peu la conduite thérapeutique. Si elle se traduit par quelques douleurs légères avec mobilité conservée ou peu diminuée, elle peut nécessiter un raccourcissement du 1^er métatarsien si l'anatomie le permet. En revanche, si la mobilisation passive de l'articulation est douloureuse et la mobilité fortement diminuée, une arthrodèse est indiquée.

Importance de la composante phalangienne :

L'hallomégalie est un facteur favorisant pour l'apparition d'un hallux valgus et sa persistance augmente le risque de récidive. La longueur de l'orteil doit être réduite par une ostéotomie d'accourcissement de la 1^re phalange du gros orteil. Il faut cependant éviter un raccourcissement excessif de la phalange ou traiter « préventivement » un éventuel syndrome de l'attelage par une libération des anastomoses des fléchisseurs.

L'existence d'une crosse latérale (ou valgus interphalangien) doit également être corrigée par une ostéotomie de varisation de la 1^re phalange du gros orteil (appelée intervention d'Akin). Précisons que l'ostéotomie de varisation doit être modérée, il ne faut pas chercher à tout prix à récupérer dans la phalange une libération articulaire insuffisante ; on risque de créer un effet d'interligne oblique avec translation médiale de la 1^re phalange et découverture de la face médiale de la tête du 1^er métatarsien, saillie qui recrée la gêne initiale.

Importance des éléments associés :

Certes, le caractère plat ou creux du pied peut modifier la réalisation technique ou le type d'ostéotomie du 1^er métatarsien, mais l'élément majeur est l'existence de métatarsalgies, surtout s'il existe une instabilité articulaire d'un ou de plusieurs rayons latéraux, voire des luxations.

Types anatomocliniques d'hallux valgus :

Cette étude analytique décrit les adaptations à faire pour chaque hallux valgus, mais on peut décrire des lignes thérapeutiques en fonction de certains types.

Certes, il est des gestes communs à la correction chirurgicale de tout hallux valgus – libération des rétractions latérales et gestes phalangiens –, mais des indications peuvent être retenues selon certains types particuliers. Il n'existe pas d'intervention miracle et universelle pour le traitement de l'hallux valgus et l'on peut obtenir des résultats satisfaisants de plusieurs manières. Chaque auteur exposera les avantages de l'intervention qu'il décrit, on peut cependant donner des grandes lignes selon les types anatomocliniques.

Hallux valgus congénital :

Défini par l'apparition de la déformation avant l'âge de 15 ans, il présente des caractéristiques anatomiques à bien connaître :

La tête métatarsienne est très arrondie, rendant instable la correction ;

Le DMMA est important : cette orientation de la tête métatarsienne nécessite une correction.

L'indication est alors une ostéotomie métatarsienne corrigeant le DMAA.

Hallux valgus commun

Le pied est souple sans hyperlaxité, la déformation plus ou moins marquée [3]. La chirurgie à proposer est fonction de la déformation :

• Metatarsus varus < 12°, hallux valgus < 20° : Mac Bride, chevron, scarf ;
• 12° ≥ metatarsus varus ≤ 16°, 20° ≥ hallux valgus ≤ 40° : chevron, scarf ;
• Metatarsus varus > 16°, hallux valgus > 40° : scarf, base.

Hallux valgus pied laxe

Fréquemment associée à un pied plat, c'est une forme qui expose aux récidives. Les possibilités chirurgicales sont nombreuses selon les auteurs :

Scarf abaissant ;

• Ostéotomie de la base avec abaissement de la tête du 1^er métatarsien ;
• Arthrodèse cunéométatarsienne.
• Ostéotomie associée du calcanéus.

Hallux valgus « pied tonique »

C'est une forme particulière, où il existe un contraste entre la forte saillie de la tête métatarsienne et un faible hallux valgus. Le metatarsus varus est modéré. Il s'agit d'un pied rigide sans laxité. L'indication est alors une chirurgie des parties molles.

Hallux valgus arthrosique

La constatation radiologique d'une arthrose sans retentissement clinique ne modifie pas l'indication.

Si la mobilité est légèrement diminuée, sans douleur à la mobilisation articulaire, on choisit une ostéotomie de M1 avec accourcissement.

Si l'articulation est douloureuse à la mobilisation passive, s'il existe un enraidissement important, on effectue une arthrodèse MP.

Hallux valgus majeur du sujet âgé :

Il s'agit d'une déformation longtemps négligée. La sagesse est de faire une arthrodèse MP.

Cependant, s'il existe une pathologie des rayons latéraux avec indication d'ostéotomie de recul des métatarsiens latéraux, le 1^er rayon peut être corrigé par un scarf accourcissant, chirurgie assez délicate. La raréfaction osseuse doit faire limiter la pratique d'ostéotomies métatarsiennes.

Hallux valgus récidivé :

Il pose un double problème :

• Anatomique, car les lésions peuvent être aggravées par l'acte chirurgical.
• Psychologique, car les patients déçus par la première intervention redoutent souvent une nouvelle correction chirurgicale.

L'indication dépend de la cause de l'échec et de l'enraidissement articulaire.

Conclusion :

La correction chirurgicale de l'hallux valgus fait appel à des critères multiples. Différents auteurs vont développer des techniques chirurgicales. Au praticien de choisir ce qui lui semble le plus adapté à sa pratique ; l'on n'est pas toujours obligé de « suivre la mode »… Gestes communs de libération latérale dans la chirurgie de l'hallux valgus

La déviation permanente du gros orteil en valgus s'accompagne d'un raccourcissement.

Méthodes :

Depuis 1972, nous avons progressivement modifié la technique de Mac Bride. Nous lui avons associé des ostéotomies pour mieux corriger les vices architecturaux qui engendrent, entretiennent ou reproduisent la déformation. La technique de Mac Bride modifiée par P. Groulier comporte :

• Un temps de libération : arthrolyse latérale, désinsertion du tendon de l'adducteur de l'hallux (muscle adducteur oblique et transverse du gros orteil), libération des adhérences métatarsosésamoïdiennes, exostosectomie ;
• Un temps de réduction du valgus et de la sangle sésamoïdienne ;
• Une remise en tension des formations capsuloligamentaires médiales à laquelle une protection dynamique s'associe par la transposition de l'adducteur oblique et transverse.

La chirurgie percutanée du pied (également appelée mini-invasive surgery ou MIS) est une technique permettant d'effectuer des opérations par de petites incisions sans exposition directe des plans chirurgicaux. Réalisées dans les règles de l'art, elles n'endommagent que très peu les tissus mous, mais exigent un contrôle radioscopique pendant la chirurgie pour guider le geste chirurgical.

Ces interventions sont réservées aux chirurgiens expérimentés en chirurgie traditionnelle et percutanée : la réalisation de ces interventions par incisions minimes.

Ces interventions sont réservées aux chirurgiens expérimentés en chirurgie traditionnelle et percutanée : la réalisation de ces interventions par incisions minimes contraire, nous utiliserons des instruments moins agressifs (râpes DPR, ostéotomes).

En fin d'intervention, les résidus osseux et sanguins sont retirés et l'incision est refermée. Un pansement légèrement compressif est appliqué de manière à favoriser la cicatrisation sous-cutanée, atteignant pratiquement une restitutio ad integrum, à condition d'avoir respecté les structures sous-cutanées.

Traitement chirurgical percutané de l'hallux valgus

Plus de deux cents techniques proposent un traitement de l'hallux valgus, sans qu'aucune ne soit capable de résoudre tous les types de déformations. Dans l'état actuel des connaissances, on ne peut pas parler d'une technique spécifique pour le traitement de l'hallux valgus, mais de la combinaison de gestes chirurgicaux qui offrent une solution définitive et efficace pour les déformations de cas particuliers. Les gestes généraux utilisés successivement par la technique percutanée sont les suivants :

exostosectomie : il s'agit d'un geste systématique dans tous les cas traités. La résection de l'exostose doit être plus ou moins généreuse selon l'ostéotomie du métatarsien à réaliser, sans toutefois compromettre la stabilité de l'articulation métatarsophalangienne.

Ostéotomie distale du 1^er métatarsien :

Dans notre pratique, nous utilisons trois types d'ostéotomie distale du 1^er métatarsien :

l'ostéotomie de Reverdin-Isham, qui est une modification de la ligne d'ostéotomie proposée par Isham, donnant une plus grande stabilité tout en évitant les éventuelles adhérences aux sésamoïdes qui limitent la mobilité de l'articulation métatarsophalangienne, le chevron, ostéotomie classique, avec ou sans ostéosynthèse [65], – le chevron modifié à trois traits qui se rapproche ainsi d'une ostéotomie de scarf percutanée ; – par ces techniques, et principalement par l'ostéotomie de Reverdin-Isham, il est possible de corriger le DMAA, ce qui représente son indication principale (figure 6.33), et de diminuer l'angle intermétatarsien de manière indirecte par le déplacement latéral de la tête métatarsienne (en particulier lors d'une ostéotomie en chevron et de type scarf) :