Les coalitions tarsiennes sont des anomalies morphologiques caractérisées par la persistance d'un pont entre certains os. Elles entraînent une réduction de la mobilité et s'accompagnent fréquemment d'autres anomalies anatomiques. Ces coalitions peuvent être osseuses (synostoses), cartilagineuses (synchondroses) ou fibreuses (syndesmoses). Ces différences peuvent rendre le diagnostic plus délicat mais modifient peu la symptomatologie et encore moins le traitement. Dans un souci de simplification, nous parlerons de fusion, de synostose ou de coalition tarsienne pour décrire ces ponts quels que soient le type, la localisation ou l'étendue. Les synostoses du pied sont connues depuis longtemps. La première description aurait été faite par Buffon en 1769, puis par Cruveilhier en 1829.

Les synostoses peuvent siéger entre tous les os du pied. Cependant, les formes talocalcanéenne (TC) et calcanéonaviculaire (CN) rendent compte, à parts égales, de 80 à 90 % des synostoses. Dans les formes CN, il existe un pont entre le bord latéral du naviculaire et le processus antérieur du calcanéus

À côté des coalitions tarsiennes proprement dites, il existe des formes rudimentaires qui s'en approchent.  Harris décrit 14 cas de forme rudimentaire TC de découverte peropératoire. Il s'agit de blocs osseux descendant du corps du talus vers la face médiale du calcanéus et inversement. Plusieurs auteurs, dont Hardy et Pouliquen, décrivent un bec calcanéen long responsable d'une symptomatologie identique à celle des synostoses. En principe, le processus antérieur du calcanéus est court et arrondi et reste à une distance de 5 à 10 mm du naviculaire. Dans certains cas, il est trop long et s'insinue entre la tête du talus et le cuboïde allant presque jusqu'à toucher le naviculaire.

Dans ces conditions, un mouvement de supination crée un effet de casse-noix, le processus étant pincé entre ces deux structures osseuses. L'exploration chirurgicale confirme l'invagination du processus jusqu'à toucher le naviculaire et met en évidence des lésions cartilagineuses au niveau de la tête du talus. Le diagnostic radiologique peut-être fait sur une incidence de trois quarts latérale. Le critère retenu est une distance processus – naviculaire inférieure à 5 mm. Le traitement est identique aux autres synostoses ; en cas d'échec du traitement conservateur, la résection du processus laissant un espace libre d'un centimètre redonne au pied des mouvements d'amplitude normale et soulage les symptômes. La fréquence des formes familiales ou bilatérales, l'association à d'autres synostoses et la communauté clinique et thérapeutique amènent à penser qu'il s'agit d'une anomalie congénitale assimilable aux synostoses.

La fréquence des coalitions est estimée à 1 à 2 %. L'atteinte est bilatérale dans 40 à 60 % des cas et multiple dans 20 % des cas. Le caractère familial est constamment retrouvé. Certaines formes peuvent avoir un caractère ethnique. Ainsi, Kumai [27] trouve 30 % de synostoses cunéonaviculaires dans la population japonaise. Plusieurs arguments font penser que la fréquence des synostoses est peut-être sous-estimée. Beaucoup d'études ne concernent qu'une population pédiatrique et n'incluent donc pas les diagnostics faits chez l'adulte. De nombreux cas sont asymptomatiques [29] et les diagnostics fortuits ou peropératoires ne sont pas rares. Cliniquement et radiologiquement, le diagnostic différentiel avec l'arthrose est parfois difficile. La radiologie conventionnelle est peu spécifique dans de nombreuses localisations.

Certaines études qui associent radiographies, CT-scan et dissection montrent unefréquence des formes rudimentaires est, elle aussi, très probablement sous-estimée.

Talus, calcanéus, naviculaire et cuboïde se forment par segmentation d'un bloc tarsien commun. Le processus d'ossification du mésoderme débute vers la neuvième semaine et se poursuit jusqu'au septième mois. L'hypothèse la plus souvent avancée, quant à l'origine des synostoses, est un défaut de séparation des os du pied. Le caractère familial est rapporté par de nombreux auteurs. Leonard [29] observe, à la radiographie, 39 % de synostose chez 92 parents au premier degré de 31 patients atteints. Tous étaient asymptomatiques. Ces observations jointes à d'autres sont en faveur d'une hérédité à caractère dominant à pénétration réduite. Rappelons que si les synostoses sont le plus souvent isolées (essentielles), elles peuvent entrer dans le cadre d'un syndrome polymalformatif.

Présentation clinique

Typiquement, la symptomatologie débute dans la seconde décade de la vie (CN : 11– 13 ans ; TC : 13–18 ans), mais certaines synostoses restent silencieuses jusqu'à l'âge adulte. Dans ce cas, le diagnostic est fortuit, post-traumatique ou lié à des phénomènes de surcharge ou au développement d'une arthrose. La plasticité et la souplesse initiale des coalitions tarsiennes laissent probablement persister une certaine mobilité. La transformation et l'ossification progressive expliqueraient l'apparition des symptômes à l'adolescence. Le fréquent délai de diagnostic (12 à 18 mois) est attribuable au caractère progressif et peu spécifique du tableau clinique, ainsi qu'à la relative rareté de l'affection et aux difficultés du diagnostic radiologique de certaines localisations.

Le tableau clinique typique est un pied plat valgus contracturé et douloureux apparaissant insidieusement chez un jeune adolescent par ailleurs en bonne santé (figure 5.36). Ce tableau clinique^{Page 94} banal, progressif et insidieux impose une anamnèse

soigneuse en n'oubliant pas l'aspect familial La douleur est le premier symptôme (30 à100 % des cas). Elle est mécanique, calmée ou absente au repos, majorée à la marche, surtout en terrain irrégulier, et par les activités sportives. Parfois, elle est bien localisée au niveau de la zone de synostose. La palpation locale peut reproduire la douleur perçue par le patient. Si on suspecte un bec calcanéen long, le testing (manœuvre d'impingement) peut être sensibilisé par un mouvement de supination ou de pronation. Le plus souvent, le pied est en valgus, bien que quelques cas d'arrière-pied varus aient été rapportés. La mobilité de l'arrière-pied ou du couple de torsion est fréquemment réduite (30–100 %). Dans certains cas, l'arrière-pied est complètement bloqué et la perte de supination importante. Dans d'autres cas, la limitation de la mobilité est discrète. La perte du mouvement de varisation du talon lors de la mise sur la pointe des pieds est considérée comme un signe très fiable de synostose. Une variante de ce test consiste à évaluer l'exorotation de la rotule lors du mouvement de supination du pied. Une contracture des muscles fibulaires est souvent retrouvée en association avec un pied plat rigide (20–100 %). Il s'agit d'une contracture de défense destinée à placer le calcanéus en valgus et à maintenir l'articulation sous-talienne dans la position la moins douloureuse. La présentation clinique peut être brutale, à la suite d'un traumatisme entraînant la rupture de la synostose (rare) ou plus souvent sous forme d'une pseudo-entorse de la cheville (30–40 %). Dans ce cas, la symptomatologie initiale est modérée avec peu ou pas de douleur, ni de gonflement de la cheville ou du ligament collatéral latéral. L'évolution initiale est favorable, mais il persiste une gêne dans les activités sportives et à l'effort, devenant progressivement invalidante dans la vie courante. L'examen clinique et le bilan radiologique de la tibiotalienne sont négatifs. En conclusion, la présence d'un pied plat valgus rigide, douloureux avec ou sans contracture des fibulaires, est une entité clinique très suspecte d'une coalition tarsienne et impose un bilan complémentaire complet et soigneux.

Le but est de mettre en évidence la synostose ou de révéler des signes indirects évocateurs. Le bilan standard comprend trois incidences : face, profil et trois quarts latéral ou spéciale oblique à 45°. Sur cette incidence, la présence d'une barre CN peutêtre attestée par :l'existence d'un pont osseux plus ou moins complet et régulier.

un aspect de pseudo-arthrose avec des berges condensées, irrégulière et une sclérose corticale entre le processus ventral du calcanéus et la partie latérale du naviculaire. La présence d'un processus calcanéen volumineux ou trop long s'insinuant à moins de 5 mm du naviculaire.

En cas de suspicion d'une synostose TC, il est utile de réaliser une incidence axiale postérieure de l'arrière-pied. Elle permet de montrer directement la synostose de la facette moyenne ou met en évidence une série de signes secondaires très évocateurs.

Ces signes indirects sont consécutifs à la limitation de la mobilité sous-talienne ou médiotarsienne, à des anomalies morphologiques, à des troubles statiques du pied ou à des atteintes dégénératives.

Signes radiologiques secondaires de synostose du tarse.

• Le C-sign ou « signe de l'anneau »
• L'obliquité et l'inclinaison caudale de la facette moyenne (si supérieure à 25° par rapport à facette postérieure, il s'agit d'un signe de quasi certitude)
• L'ostéophytose dorsale de la tête du talus ou talar beak
• L'aspect hypertrophié du processus ventral sur le cliché de profil – L'absence de visualisation de la facette moyenne sur l'incidence de profil
• L'élargissement ou l'hypoplasie du sustentaculum tali – Le pincement ou l'irrégularité de l'articulation sous-talienne postérieure
• L'arrondissement du processus latéral du talus
• La brièveté du col du talus et son aspect en cupule
• La fracture de surcharge ou la pseudarthrose de la malléole médiale
• L'aspect en dôme et cupule ou ball and socket de la cheville
• L'hypotrophie de la malléole latérale et l'élévation du cartilage malléolaire latéral
• Le valgus et la bascule du talus dans la mortaise

Parmi ceux-ci, le «  C-sign », observé sur le cliché de profil, a été considéré comme le plus spécifique et le plus sensible. Cependant, Brown a montré qu'il était plus spécifique du pied plat que d'une synostose. L'ostéophyte dorsal dégénératif. Actuellement, il est plutôt considéré comme le reflet d'hyper-sollicitations capsuloligamentaires et ne constitue donc plus un critère péjoratif. Les autres signes repris dans le tableau sont moins fréquents et moins spécifiques.

Ostéophyte dorsal du col du talus ci-contre.

Depuis le début des années quatre-vingt, l'imagerie par tomographie computérisée a pris une place centrale dans le diagnostic des synostoses du tarse. Elle facilite celui des formes CN non osseuses et permet surtout l'identification des formes TC pour lesquelles elle précise le type, la localisation et l'étendue de la lésion. Dans cette indication, les critères de diagnostic ont été définis par Kumar.

À ces signes, on peut ajouter l'hypertrophie du sustentaculum tali et l'inclinaison médiocaudale de la facette moyenne. Chez l'adulte, certains de ces critères sont assez semblables à ceux utilisés dans l'arthrose, ce qui peut rendre difficile le diagnostic des formes fibreuses.

Imagerie par résonance magnétique

Cette technique n'a pas démontré sa supériorité par rapport aux CT-scan. Sa résolution spatiale est souvent légèrement inférieure. Néanmoins, dans les formes précoces, les types 3 de Kumar et les formes rudimentaires, elle permet de mettre en évidence des signes indirects, principalement des phénomènes inflammatoires et un œdème de la moelle osseuse, qui aident à leur identification. Elle constitue donc un moyen complémentaire dans le diagnostic des formes complexes.

Scintigraphie

Peu spécifique et de faible résolution, elle est peu utilisée dans le bilan des synostoses. Elle est inutile chez l'enfant en raison de l'importante captation du traceur par les cartilages de croissance. Cependant dans certaines formes difficiles de l'adulte, elle peut contribuer au diagnostic en révélant une hyperfixation focale.

Indication thérapeutique

Traitement conservateur

Il doit être envisagé avant toute chirurgie. Bien que peu codifié, il fait appel à tous les moyens physiques classiques de mise au repos et de traitement de l'inflammation. L'immobilisation plâtrée tient une place de choix dans ce traitement. Le principe est de limiter la mobilité du pied afin de réduire les phénomènes inflammatoires et de soulager ainsi les symptômes. Peu de résultats ont été publiés. À l'exception de l'étude de Takakura, qui montre de bons résultats à plus de 5 ans, le taux de succès est toujours inférieur à 30 % et les récidives sont très fréquentes.

Traitement chirurgical

L'arthrodèse et la résection de la synostose sont les deux alternatives chirurgicales en cas d'échec du traitement conservateur. L'indication de résection reste une décision délicate surtout dans les formes TC. En cas d'arthrodèse, la technique est la même que dans les autres indications, mais il faut le plus souvent effectuer une désynostose afin de favoriser la consolidation et le bon positionnement. Les résultats sont identiques à ceux observés dans d'autres indications chirurgicales.

Résection des synostoses calcanéonaviculaires

L'abord est latéral ou antérolatéral, centré sur la synostose. Les rameaux du nerf fibulaire superficiel sont repérés et soigneusement préservés. Après ouverture du fascia, le muscle extenseur court des orteils (pédieux) est désinséré de proximal en distal et récliné mettant en évidence le pont CN. Celui-ci est soigneusement identifié. En cas de synchondrose, un nettoyage prudent permet de mettre en évidence le cartilage résiduel. La lésion est réséquée en bloc à la scie ou à l'ostéotome en créant un espace d'environs 10 mm entre les deux os. Dans les formes assez étendues, l'analyse des reconstructions 3D, après suppression du talus, facilite^{Page 97} l'orientation de cette résection. Le muscle petite ancre mise en place au préalable.

Les différents plans sont refermés sur un drain de Redon. Le patient est immobilisé par une attelle plâtrée postérieure durant huit à dix jours. L'appui est ensuite autorisé, en fonction de la douleur, sous protection d'une botte jusqu'à deux à trois semaines. L'immobilisation est alors levée et une rééducation douce et progressive est entreprise afin de récupérer les amplitudes articulaires.

La résection est la technique chirurgicale de choix dans les formes CN. Les résultats sont bons à excellents dans 80 à 90 % des cas. Le sujet idéal a entre 8 et 15 ans et présente une synostose unique sur un pied peu désaxé et sans contracture installée. Des auteurs anglo-saxons ont également obtenu de bons résultats chez l'adulte, ce qui doit inciter à étendre les indications dans les formes simples. Dans tous les cas, la présence d'arthrose est une contre-indication à la résection. Les résultats deLa résection est la technique chirurgicale de choix dans les formes CN. Les résultats sont bons à excellents dans 80 à 90 % des cas.

Une partie du muscle Long extenseur des orteils est interposée dans l'espace laissé par la résection. ci-contre

Le sujet idéal a entre 8 et 15 ans et présente une synostose unique sur un pied peu désaxé et sans contracture installée. Des auteurs anglo-saxons ont également obtenu de bons résultats chez l'adulte, ce qui doit inciter à étendre les indications dans les formes simples. Dans tous les cas, la présence d'arthrose est une contre-indication à la résection. Les résultats de ces résections se détériorent peu au fil du temps. Cependant Andreasen, dans une étude à long terme (10 à 22 ans), rapporte 27 % de reprise, deux tiers de récidives et presque 100 % d'arthrose de chopart avant 40 ans parmis les bons résultats ». En outre, certaines résections sont techniquement difficiles en raison de l'étendue de la barre. Cooperman a montré qu'il existait plusieurs variantes de synostose CN. Dans les types II et III, la facette antérieure du calcanéus est remplacée de manière plus ou moins importante par la synostose qui s'insinue sous la tête du talus. La résection est donc plus difficile et doit être plus étendue risquant ainsi de déstabiliser les appuis de la tête talienne. Le Ct-scan montre la synchondrose qui s'insinue sous la tête du talus et remplace la facette ventrale du calcanéus. Notez les remaniements au niveau de la syndesmose. On constate que le naviculaire (et la synchondrose) se prolonge de manière anormale sous la tête du talus au point de venir remplacer la facette sous-talienne antérieure TC (flèche).

Résection des synostoses talocalcanéenne

L'abord est médial, centré sur la synostose et le trajet du fléchisseur commun des orteils. L'aponévrose médiale est ouverte et le paquet vasculonerveux identifié et isolé. Les gaines tendineuses sont ouvertes afin d'identifier les tendons et de les récliner. La difficulté est l'identification de la synostose. Plusieurs moyens peuvent être utilisés afin de faciliter ce temps opératoire. On repère la fente articulaire résiduelle de part et d'autre de la synostose. Si nécessaire on s'aide d'un repère métallique et de l'amplificateur de brillance en incidence de profil ou en incidence axiale rétrotibiale de Harris afin de localiser l'interligne. Il faut savoir que le sillon du long fléchisseur de l'hallux, sous le sustentaculum tali, est également un repère utile puisque la facette moyenne de l'articulation sous-talienne est située 4 à 5 mm audessus de ce sillon. En cas de synchondrose, la zone suspecte est progressivement nettoyée afin de mettre en évidence le pont cartilagineux qui sert alors de guide pour la résection. Dans les cas difficiles, la réalisation d'un second abord (voie latérale) peut permettre de localiser l'interligne articulaire résiduel ainsi que la synostose.